Tes Skrining Antigen Spesifik Prostat (PSA)
Selamat Datang Di Frozen Shoulder Pain, Saat ini tes skrining antigen spesifik prostat (PSA) seringkali merupakan indikator pertama bahwa kanker mungkin ada di kelenjar prostat. Kegunaan pengujian PSA, bagaimanapun, tidak terbatas pada penyaringan awal dan pengambilan keputusan. Setelah pengobatan, pemantauan PSA adalah alat utama untuk mengukur keberhasilan pengobatan dan untuk mendeteksi tanda-tanda awal kekambuhan kanker.
Nilai PSA dan kecepatannya (tingkat perubahannya dari waktu ke waktu) adalah alat yang berharga untuk menilai opsi untuk perawatan lebih lanjut. Anda akan terus menjalani tes PSA secara teratur sepanjang hidup sebagai sistem peringatan dini untuk mendeteksi sisa atau penyakit berulang. Jangan lupa bahwa persentase yang signifikan dari pria dengan PSA normal akan mengalami pemeriksaan rektal digital (DRE) yang abnormal, dan keduanya harus dilakukan!
Tingkat PSA setelah pengobatan untuk penyakit lokal
Begitu seorang pria didiagnosis menderita Prabujitu kanker prostat stadium awal dan dirawat dengan pembedahan melalui prostatektomi radikal, tingkat PSA-nya akan turun ke tingkat yang tidak terdeteksi - nol nanogram per mililiter (ng/ml) - karena seluruh kelenjar telah diangkat. Pada pria yang belum terdiagnosis kanker prostat, PSA 4 ng/ml atau lebih dapat memicu biopsi. (Pada pria sehat, benar-benar tidak ada tingkat PSA yang “normal”; angka yang meningkat menunjukkan rangkaian risiko.) Pada pria yang telah menjalani pengobatan untuk kanker prostat, setiap tingkat PSA yang terdeteksi menandakan adanya masalah. Baik dokter maupun pasien tidak boleh memiliki rasa aman yang salah jika PSA adalah 2 atau 3 ng/ml. Ini berarti bahwa pasien memiliki sisa atau kanker prostat berulang. Seringkali, PSA adalah pertanda pertama penyakit berulang, meskipun mungkin mendahului gejala atau bukti klinis penyakit dalam beberapa bulan atau tahun.
Untuk pasien yang diobati dengan radiasi, evaluasinya sedikit lebih rumit. Seringkali nilainya turun menjadi nol. Namun, jika nilainya 1 atau 2 ng/ml, mungkin beberapa jaringan prostat normal selamat dari pengobatan radiasi dan masih memproduksi PSA. Jika nilainya terus meningkat, ada alasan untuk khawatir bahwa kanker telah menyebar ke luar kelenjar atau pengobatan radiasi tidak membasmi kanker di dalam kelenjar. Studi terbaru menunjukkan bahwa untuk hasil yang optimal, kadar PSA harus lebih rendah dari 1 ng/ml, dan bahkan lebih rendah dari 0,5 ng/ml. Tingkat yang di atas 1 atau 2 ng/ml 12 sampai 18 bulan setelah selesainya perawatan radiasi sangat mengkhawatirkan, karena menunjukkan bahwa kanker mungkin belum diberantas.
Berbeda dengan situasi di mana pasien memiliki nilai PSA yang tinggi setelah prostatektomi radikal, pasien yang telah diobati dengan terapi radiasi mungkin lebih cenderung memiliki penyakit residual daripada metastatik – kanker yang tidak dapat diberantas dengan pengobatan dan bertahan di kelenjar prostat itu sendiri. . Penatalaksanaan terbaik dari kasus-kasus ini masih belum jelas, terutama bila satu-satunya bukti penyakit adalah peningkatan PSA. Tanggung jawab dokter adalah merawat pasien, bukan nilai lab, namun seringkali pasien dalam situasi ini terlalu khawatir untuk menerima pendekatan pengawasan aktif.
Melvin Parks adalah pensiunan Afrika-Amerika berusia 72 tahun yang pada tahun 1987 didiagnosis kanker stadium T2a, Gleason 3 + 3. Dia memilih perawatan radiasi definitif, yang diselesaikan tanpa komplikasi. PSA awalnya adalah 14 ng/ml, dan kembali normal beberapa bulan setelah dia menyelesaikan perawatan radiasi. Sekitar empat tahun kemudian, PSA-nya, yang berada di kisaran 1–1,5 ng/ml, perlahan mulai meningkat. Nilainya sekarang 7 ng/ml. Dia telah dievaluasi secara ekstensif dengan pemindaian computed tomography (CT) perut berulang, pemindaian tulang, ultrasound transrektal, dan pemeriksaan fisik, termasuk DRE. Tidak ada bukti penyakit metastasis yang terdeteksi.
Meskipun ada beberapa intervensi diagnostik dan terapeutik potensial, yang meliputi biopsi fossa prostat (area di mana kelenjar prostat berada), inisiasi perawatan hormonal, dan cryosurgery, Mr. Parks memilih untuk "memegang erat" dan memantau laju kenaikan PSA. Mungkinkah peningkatan PSA yang lambat dan sangat sederhana disebabkan oleh jaringan prostat yang normal? Ini sangat diragukan. Namun, mengingat tingkat kenaikan yang lambat, ada kemungkinan bertahun-tahun berlalu sebelum intervensi aktif diperlukan baik untuk pengendalian penyakit lokal atau manajemen penyakit disebarluaskan. Secara umum, dokter sekarang melihat waktu penggandaan PSA sebelum membuat keputusan pengobatan. Jika PSA Mr. Parks harus berlipat ganda dalam jangka waktu beberapa bulan hingga satu tahun, maka pengobatan dapat dipertimbangkan. Namun jika waktu penggandaan memakan waktu lebih dari satu tahun, kemungkinan besar dia akan disarankan untuk terus memantau PSA.
Pada kesempatan langka, area kekambuhan dapat dideteksi selama pemeriksaan dubur sebagai satu-satunya bukti penyakit kambuhan atau sisa setelah perawatan radiasi. Dalam keadaan ini, dan dalam situasi yang sangat khusus, prostatektomi radikal "penyelamatan" dapat menjadi pilihan. Prosedur ini sulit dilakukan dan harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang berpengalaman, karena tingkat komplikasinya bisa signifikan. Seperti yang ditunjukkan oleh almarhum Dr. William Fair, mantan kepala urologi di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, untuk prosedur ini pasien harus lebih berani daripada ahli bedah! Ini adalah operasi yang sangat sulit karena perawatan radiasi menghilangkan "penanda anatomi" yang bergantung pada ahli bedah untuk mengetahui di mana letak saraf dan pembuluh darah yang penting. Sulit untuk menemukan bidang normal jaringan yang akan dibedah, dan seringkali terdapat banyak perdarahan difus yang sulit dikendalikan. Meskipun demikian, untuk pasien dengan kekambuhan fokal, terbatas secara anatomis, ditambah keengganan untuk menjalani perawatan hormonal jangka panjang, hal itu mungkin saja terjadi.
Pilihan lain untuk pasien yang telah mengembangkan kanker berulang atau sisa setelah terapi radiasi adalah dengan memberikan terapi hormonal selama tiga sampai enam bulan dan kemudian mempertimbangkan prostatektomi radikal. Komplikasi memang terjadi tetapi dapat diminimalkan jika pasien menerima perawatan radiasi konformal 3-D (yang meminimalkan kerusakan jaringan di sekitarnya) di masa lalu.
Tindakan ini tidak dipertimbangkan dalam kasus Tuan Parks karena dia tidak memiliki bukti yang jelas tentang kekambuhan lokal. Kami terus memantaunya untuk tanda-tanda perkembangan, dengan pemindaian tulang berkala, CT scan, dan biopsi prostat. Kemungkinan besar, dia akan memilih untuk menerima perawatan hormonal, tetapi dalam kasus seperti ini, tidak jelas berapa lama terapi hormonal harus dilanjutkan. Terapi hormon yang berkepanjangan memang mengakibatkan hilangnya hasrat dan potensi seksual selama perawatan. Selain itu, terapi awal yang berkelanjutan dapat mendorong perkembangan resistensi terhadap terapi hormonal pada sel tumor yang masih hidup, sehingga terapi jangka pendek atau terapi hormonal intermiten mungkin lebih disukai.
BACA JUGA : Radang Dalam Selaput Lendir
Pemantauan pasien dengan "margin positif"
Daniel Husik, seorang guru Ngamentogel berusia 58 tahun, menghadapi masalah yang terlalu umum dialami oleh sejumlah besar pria yang menjalani operasi untuk kanker prostat lokal. Pak Husik dipantau setiap tahun dengan DRE. Pada tahun 1988, dokternya mencatat "bukit" kecil. Tes PSA adalah 6,4 ng/ml, dan beberapa bulan kemudian, kembali menjadi 6,5 ng/ml. Biopsi menunjukkan skor Gleason 3 + 3. Semua evaluasi stadium lainnya negatif dan prostatektomi radikal dijadwalkan. Kursus pasca operasinya patut diperhatikan untuk dua acara. Ada banyak perdarahan pasca operasi, membutuhkan perawatan intensif selama 24 jam setelah operasi; dan ada temuan patologis dari batas positif — dalam hal ini, kanker mikroskopis di area anastomosis uretra, bagian dari uretra yang dipotong dan kemudian disambungkan kembali selama prostatektomi.
Ini adalah salah satu contoh dari apa yang disebut margin positif. Perbatasan atau margin dari kelenjar yang diangkat dengan pembedahan dapat menjadi positif untuk kanker di salah satu dari beberapa tempat dan, ketika ini terdeteksi, menimbulkan dilema khusus untuk perawatan setelah operasi. Dokter bedah berusaha menyusun operasi sehingga kanker berada di dalam batas kelenjar prostat saat diangkat. Masalah dengan margin positif adalah bahwa meskipun area kanker mikroskopis, itu ditemukan di tepi potongan kelenjar. Ini menyiratkan bahwa pada margin yang tidak dihilangkan dari pasien, sel kanker tambahan mungkin mengintai. Sebagian besar ahli setuju bahwa pasien dengan margin positif cenderung mengalami kekambuhan kanker, tetapi pertanyaan besarnya tetap ada:
- Kapan pengulangan seperti itu akan terjadi?
- Di bagian tubuh mana kekambuhan kemungkinan terjadi - apakah kanker akan kambuh sebagai perpanjangan dari penyakit lokal, atau apakah akan bermetastasis?
- Adakah yang bisa dilakukan secara pre-emptive (segera setelah periode operasi) untuk meminimalkan risiko kekambuhan?
- Jika sesuatu dapat dilakukan, apa yang harus dilakukan — radiasi pasca operasi ke area margin positif? Lebih banyak operasi pengangkatan area yang mengandung margin positif yang dianggap tertinggal pada pasien? Perawatan hormonal? Cryosurgery?
- Bisakah PSA membantu memandu dokter dalam keadaan ini?
Kemungkinan kekambuhan akan terjadi sangat tinggi. Kekambuhan dapat memakan waktu tiga hingga delapan tahun untuk muncul secara klinis – yaitu, sebagai penyakit yang dapat dideteksi oleh DRE, tes diagnostik, atau pemindaian. Sayangnya, tidak ada cara untuk mengetahui apakah kekambuhan itu akan muncul dengan sendirinya di area kelenjar prostat, atau di kelenjar getah bening atau tulang. Lokasi mungkin penting dalam menentukan jenis pengobatan. Misalnya, jika kekambuhan terbatas pada area kecil di daerah prostat, perawatan radiasi bidang kecil dapat ditawarkan. Dalam keadaan tertentu, kekambuhan lokal kecil di daerah prostat bertahun-tahun setelah operasi awal dapat berhasil diobati dengan prosedur pembedahan lainnya. Namun, jika kanker memanifestasikan dirinya sebagai kekambuhan di tulang tanpa bukti kekambuhan di daerah prostat, pendekatan sistemik akan lebih tepat, karena keberadaan kanker di tulang atau tempat jauh lainnya akan lebih baik diobati dengan terapi hormon.
Mari kembali ke Pak Husik saat kita menguraikan jawaban atas pertanyaan 3, 4, dan 5. Pilihan pengobatan untuk pasien dengan margin bedah positif telah diperdebatkan selama bertahun-tahun. Beberapa dokter hanya menyarankan observasi sementara yang lain melakukan intervensi perawatan aktif seperti perawatan radiasi pasca operasi atau perawatan sistemik dengan agen hormonal. Sayangnya, tidak ada data yang meyakinkan untuk mendukung penggunaan salah satu modalitas aktif; karenanya, banyak dokter akan menunggu kekambuhan muncul dengan sendirinya. Dengan mengikuti nilai PSA, kita bisa mendapatkan penilaian yang baik apakah kekambuhan telah terjadi.
Ketika PSA meningkat setelah prostatektomi radikal, dengan atau tanpa batas positif yang diketahui, pendekatan umumnya adalah "mengatur ulang" pasien dengan DRE, MRI, pemindaian tulang, dan CT scan panggul perut. Pemeriksaan USG dapat memberikan beberapa informasi yang berguna, terutama jika ada kekambuhan lokal diskrit di area yang sebelumnya dioperasi, tetapi terkadang terlalu tidak sensitif untuk menunjukkan apa pun.
Jika tidak ada area kekambuhan yang pasti namun PSA meningkat, seperti yang terjadi pada Tn. Husik, pasien umumnya sangat ingin intervensi aktif. Dalam kasus khusus ini, kami memilih untuk merawat bantalan prostat (area di panggul tempat kelenjar prostat diangkat) dengan dosis terapi radiasi. Sementara orang dapat berargumen bahwa kekambuhan seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan PSA mungkin berasal dari beberapa area lain, dalam kasus ini, PSA memang kembali normal beberapa bulan setelah selesainya perawatan radiasi dan tetap turun.
Pendekatan alternatif adalah memulai pengobatan dengan terapi hormonal. Idenya di sini adalah bahwa peningkatan PSA pada pasien pascaprostatektomi hampir selalu berarti persistensi sel kanker prostat, meskipun tidak terdeteksi dengan pengujian konvensional. Karena sel mungkin bersembunyi di mana saja di dalam tubuh, perawatan hormonal sistemik memiliki peluang terbaik untuk menghilangkannya. Pada pasien tanpa gejala yang membutuhkan waktu beberapa tahun untuk PSA berubah dari tidak terdeteksi ke tingkat 1 atau 2 ng/ml, bagaimanapun, terapi hormonal dan efek samping yang menyertainya mungkin merupakan pengobatan yang terlalu intensif.
Seringkali, pasien dengan peningkatan PSA tanpa kelainan pada evaluasi restaging akan "diawasi" untuk sesuatu yang terjadi. Ini bisa dalam bentuk pemindaian tulang yang berubah dari negatif menjadi positif, atau bukti deposit metastatik yang mencurigakan yang ditunjukkan pada CT scan. Pilihan lainnya adalah dengan melakukan biopsi pada fossa prostat (bed) meskipun tidak ada penyakit yang teraba. Jika hasil biopsi positif, pasien dapat menerima radiasi; jika negatif, pengobatan hormonal sistemik dapat dipertimbangkan, atau pasien dapat memilih untuk menunggu dan tidak mendapatkan pengobatan aktif. Pada akhirnya, keputusan pengobatan dibuat dengan partisipasi bersama antara dokter, pasien, dan anggota keluarga. Itu harus dibuat setelah diskusi penuh tentang berbagai pilihan, efek samping, dan masalah kualitas hidup lainnya.
Untuk pasien yang mendapatkan kembali atau mempertahankan aktivitas seksualnya setelah operasi, perawatan dengan terapi hormonal sangat mungkin untuk menghilangkan hasrat dan kinerja seksual. Terapi radiasi setelah prostatektomi sering menurunkan aktivitas seksual jika diberikan setelah operasi, tetapi tidak seberat terapi hormonal. Pak Husik memang aktif secara seksual setelah operasi. Ketika PSA-nya naik sedikit dari 0 ng/ml setelah operasi menjadi 1,3 ng/ml hampir empat sampai lima tahun kemudian, dia terlalu tidak nyaman menerima kebijakan observasi. Meskipun studi restagingnya normal, kami memutuskan program terapi radiasi. Perawatan itu ditoleransi dengan sangat baik dan tidak mengganggu fungsi sehari-harinya, termasuk hubungan seksual dengan istrinya. (Ini tidak biasa. Kebanyakan pria seharusnya tidak berharap untuk menjadi aktif secara seksual saat perawatan radiasi mengikuti prostatektomi.)
Pemantauan PSA untuk penyakit yang lebih lanjut
Alfred Owens adalah pensiunan Semar Group teknisi berusia 70 tahun yang pada bulan Oktober 1993 ditemukan memiliki nilai PSA yang tinggi sebesar 55 ng/ml dan pembesaran kelenjar prostat. Biopsi prostat menunjukkan karsinoma pola Gleason 4 + 3. Pada evaluasi stadium dengan CT scan perut-panggul, diduga ada pembesaran vesikula seminalis. Dalam pandangan dokternya, pembesaran yang dicurigai ini, ditambah dengan penampilan fisik kelenjar dan peningkatan PSA, merupakan bukti yang cukup kuat dari penyakit stadium T3. Para dokter merekomendasikan terapi hormonal dan tidak mempertimbangkan radiasi atau pembedahan sebagai pilihan. Mr Owens ditempatkan pada pengobatan hormonal kombinasi dengan analog LHRH dan anti-androgen, yang dapat ditoleransi dengan baik kecuali hilangnya total aktivitas seksual.
Ketika saya berkonsultasi dengan Tuan Owens pada bulan Juli 1994, saya menemukan kelenjar prostatnya telah kembali ke ukuran normal dan tidak menunjukkan tanda-tanda kekerasan atau nodul. PSA-nya kurang dari 1 ng/ml, dan CT scan berulang menunjukkan vesikula seminalis yang benar-benar normal. Temuan ini mengarahkan kami untuk merawatnya dengan terapi radiasi pasca-hormonal, dengan harapan bahwa perawatan hormonal dapat memberantas penyakit mikrometastatik dan kanker prostat di dalam kelenjarnya. Kami tidak akan mempertimbangkan penambahan perawatan radiasi jika PSA masih meningkat secara nyata.
Pada saat itu, kombinasi terapi hormonal plus tambahan terapi radiasi dianggap masih dalam tahap investigasi; hari ini telah menjadi standar perawatan. Tn. Owens menyelesaikan perawatan radiasi hanya dengan sedikit ketidaknyamanan saat buang air besar tetapi tidak ada efek samping perawatan radiasi yang parah. Dia telah diberitahu bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan. Dia mungkin masih mengalami kekambuhan, tetapi keadaannya jauh lebih baik daripada yang diprediksi siapa pun pada saat diagnosisnya, dan prognosisnya, berdasarkan stadium klinisnya, mungkin terlalu suram. Kombinasi modalitas mungkin benar-benar memberantas kanker prostatnya atau memperlambat pertumbuhannya sedemikian rupa untuk meningkatkan kualitas hidup Mr. Owens dan kelangsungan hidupnya. Bagaimanapun, ini adalah tujuan pengobatan.