Percakapan dengan Fritz H. Schroder, M.D., peneliti utama dari European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
Selamat Datang Di Frozen Shoulder Pain, Kata "kanker" pasti menarik reaksi cepat dari pasien. Kebijaksanaan konvensional memberi tahu kita untuk membersihkan tubuh dari sel-sel jahat ini dengan cara apa pun. Namun, dalam kasus kanker prostat, logika ini dipertanyakan. Banyak pria yang menderita kanker prostat dan tidak pernah mengetahui bahwa mereka mengidapnya atau memilih untuk tidak mengobatinya seringkali berumur panjang, akhirnya meninggal karena penyakit lain. Baru-baru ini, Satuan Tugas Layanan Pencegahan A.S. mulai merekomendasikan agar pria berusia 75 tahun atau lebih untuk tidak melakukan skrining kanker prostat, mencatat bahwa potensi bahaya pengobatan kanker yang terdeteksi melalui skrining mungkin lebih besar daripada manfaatnya pada kelompok usia ini. Itu karena banyak kanker yang terdeteksi di layar membutuhkan waktu satu dekade atau lebih untuk menimbulkan gejala. Tetapi komplikasi pengobatan, yang seringkali termasuk disfungsi ereksi dan inkontinensia urin, bersifat langsung dan dapat berdampak negatif pada kualitas hidup pria.
Upaya untuk menyeimbangkan kualitas hidup dengan manfaat deteksi dini telah menimbulkan perdebatan tentang kapan harus melakukan skrining — khususnya, apakah semua pria harus menjalani skrining mulai usia 50 tahun atau tidak. Di satu sisi, skrining telah terbukti mengidentifikasi kanker yang berpotensi mematikan pada tahap awal dan dapat disembuhkan. Satu studi memperkirakan bahwa satu dari tujuh pria dengan kanker prostat yang terdeteksi di skrining mungkin berisiko meninggal akibat penyakit tersebut. Di sisi lain, rejimen skrining dan biopsi saat ini tidak cukup membedakan kanker agresif dari kanker yang tumbuh lambat. Diperkirakan bahwa lebih dari 50% kanker prostat yang didiagnosis selama skrining berbasis populasi bersifat lamban, artinya kanker tersebut tidak akan memengaruhi pria selama masa hidupnya yang alami. (Lihat “Penyaringan berbasis populasi ditentukan.”)
Penapisan berbasis populasi ditentukan
Skrining berbasis populasi, juga disebut skrining massal, mengacu pada pengujian seluruh populasi untuk penyakit tertentu dengan cara yang sebagian besar inklusif. Dalam kasus kanker prostat, ini mengacu pada skrining semua pria pada usia tertentu, biasanya antara usia 50 dan 75 tahun. Tidak seperti tes diagnostik yang diperintahkan oleh dokter berdasarkan gejala atau riwayat pasien, skrining berbasis populasi tidak tidak membeda-bedakan individu; itu hanya mengacu pada efek penyaringan dasar yang dapat dilihat di seluruh populasi.
Banyak negara, termasuk Inggris Raya, memberikan skrining kanker prostat kepada pria yang memintanya, tetapi tidak menganjurkan skrining kanker prostat berbasis populasi secara rutin pada pria tanpa gejala. Pejabat kesehatan mereka mengutip kurangnya penelitian skala besar yang menunjukkan bahwa skrining massal dan pengobatan dini mengurangi kematian akibat kanker prostat. Kritikus juga menunjukkan fakta bahwa pengujian antigen spesifik prostat (PSA) tidak tepat. Tes tersebut mengukur protein yang dibuat oleh sel prostat, tetapi ini bukan tes khusus kanker. Tingkat PSA sering meningkat karena kondisi jinak seperti pembesaran prostat, infeksi, atau penuaan. Namun, tes tersebut menawarkan pria kesempatan untuk menemukan kanker sebelum mereka mengembangkan gejala, dan meskipun ada perdebatan mengenai keefektifannya, banyak yang ragu untuk menghentikannya.
Sebaliknya, banyak kelompok mengambil pendekatan yang lebih terukur. Misalnya, American Cancer Society tidak merekomendasikan skrining kanker prostat rutin untuk pria dengan risiko rata-rata di atas usia 50 tahun, tetapi menekankan bahwa pria ini harus "ditawari" tes PSA dan didorong untuk membuat keputusan berdasarkan informasi. Demikian pula, National Cancer Institute merekomendasikan agar pasien mendapatkan informasi yang baik tentang manfaat dan risiko skrining, deteksi dini, dan pengobatan kanker prostat.
Percobaan acak terkontrol
Uji coba terkontrol Rajangamen secara acak adalah studi yang melibatkan peserta yang ditugaskan secara acak dengan karakteristik yang mirip dengan kelompok perlakuan atau kelompok kontrol. Perawatan mungkin melibatkan jenis pengobatan, teknik bedah atau, dalam kasus skrining kanker prostat, teknik untuk mendeteksi penyakit. Kelompok kontrol biasanya menerima perawatan medis standar, tetapi tidak menerima rejimen eksperimental.
Uji coba digambarkan sebagai "terkontrol" ketika memiliki kelompok kontrol untuk dibandingkan dengan kelompok perlakuan dan metode untuk meminimalkan atau menghilangkan faktor yang dapat merusak hasil. Uji coba terkontrol acak skala besar dianggap sebagai standar emas dalam penelitian ilmiah. Sejumlah besar peserta menambah bobot studi dengan meningkatkan kekuatan analisis statistik dan, dengan demikian, kredibilitas hasil akhir.
Untungnya bagi jutaan pria yang peduli dengan kanker prostat, dua penelitian acak besar mulai menjelaskan masalah kritis tersebut. (Lihat “Uji coba terkontrol secara acak.”) Di Amerika Serikat, Uji Coba Skrining Kanker Prostat, Paru, Kolorektal, dan Ovarium (PLCO) mencakup studi terhadap lebih dari 70.000 pria berusia 55 hingga 74 tahun untuk menentukan efektivitas skrining kanker prostat tahunan. (Lihat “Mengikuti PLCO.”) Di Eropa, penelitian acak terbesar yang pernah ada tentang skrining kanker prostat juga sedang berlangsung. Lebih dari 260.000 pria dari delapan negara (Lihat Gambar 1) terdaftar dalam European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).
Mengikuti PLCO
Disponsori oleh Institut Kanker Nasional, Uji Coba Skrining Kanker Prostat, Paru-Paru, Kolorektal, dan Ovarium juga menyediakan data untuk membantu mengatasi berbagai masalah yang berkaitan dengan kanker prostat, termasuk pencarian biomarker kanker prostat yang lebih baik. Informasi terbaru tentang penelitian ini dapat ditemukan online di http://prevention.cancer.gov.
Peneliti utama dari uji coba ERSPC, Dr. Fritz Schroder, dari Departemen Urologi di Pusat Medis Erasmus di Belanda, baru-baru ini berbicara dengan editor Perspektif tentang keefektifan skrining kanker prostat dan bagaimana hal itu dapat ditingkatkan.
Apa tujuan keseluruhan dari uji coba PLCO dan ERSPC?
Dalam kedua uji coba tersebut, titik akhir terpenting adalah tingkat kematian akibat kanker prostat. Jika kedua studi ini dapat menunjukkan bahwa skrining berbasis populasi mengurangi tingkat kematian akibat kanker prostat lebih dari 20% dengan biaya yang dapat diterima dalam hal kualitas hidup dan uang, pemerintah di seluruh dunia kemungkinan akan memperkenalkan program skrining, yang kemudian akan disertakan. dalam rencana perawatan kesehatan berbayar. Harapan kami, sebagai peneliti, hal ini benar-benar terjadi dan diagnosis dini dapat ditawarkan kepada semua pria yang berisiko, untuk mengurangi beban penderitaan dan potensi kematian akibat kanker prostat.
Apa pendapat umum Anda tentang risiko dan manfaat skrining?
Skrining memiliki potensi untuk menemukan kanker yang agresif dan berpotensi mematikan sejak dini, dan ada bukti dari uji coba acak bahwa, dibandingkan dengan menunggu dengan waspada dan pengobatan yang tertunda, prostatektomi radikal di awal proses penyakit menurunkan kemungkinan pria meninggal akibat kanker prostat. [Lihat “Menunggu dengan waspada?”] Namun, setelah delapan tahun, hanya sekitar 25% pria dalam kelompok yang menunda pengobatan mengembangkan penyakit metastasis. Jadi, pria yang memilih untuk menjalani skrining mengambil risiko menghadapi diagnosis kanker dan harus membuat pilihan tentang pengobatan yang mungkin tidak diperlukan. Namun, pria yang mengetahui dengan baik tentang potensi risiko dan manfaat skrining dan pengobatan selanjutnya tidak boleh menolak tes diagnostik dini.
Menunggu dengan waspada?
Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, dkk. Prostatektomi Radikal Versus Menunggu Waspada pada Kanker Prostat Lokal. Jurnal Kedokteran New England 2005;352:1977–84. PMID: 15888698.
ERSPC adalah gagasan Anda. Apa yang menginspirasi Anda?
Saya selalu terpesona tentang kemungkinan deteksi dini kanker prostat. Pada 1980-an, rekan saya, ahli onkologi radiasi medis terkenal Dr. van der Werf-Messing, dan saya merencanakan penelitian menggunakan pemeriksaan rektal digital sebagai alat skrining. Itu tidak didanai. Pada tahun 1990, kami melihat data tentang penggunaan skrining PSA dalam deteksi dini kanker prostat. Ini membuat kami bersemangat tentang prospek percobaan acak untuk menentukan apakah skrining kanker prostat berbasis populasi efektif. Pada tahun 1991, profesor Louis Denis dan saya memulai studi percontohan di Belgia dan Belanda, dan pada tahun 1994 studi tersebut secara resmi dimulai. Selanjutnya, pusat-pusat di Swedia, Finlandia, Prancis, Spanyol, Italia, dan Swiss memutuskan untuk berpartisipasi.
Gambar 1: Peserta uji coba ERSPC
Delapan negara menyumbangkan data ke ERSPC. Jumlah peserta dari masing-masing negara tercantum dalam kotak yang sesuai.
Bagaimana studi dirancang? Bagaimana perbandingannya dengan studi PLCO di Amerika Serikat?
Studi kami digerakkan oleh PSA, dengan biopsi diindikasikan untuk pria yang memiliki tingkat PSA 3,0 ng/ml atau lebih tinggi. Kami menyaring peserta setiap empat tahun, kecuali Swedia, yang menyaring setiap dua tahun. Studi PLCO di Amerika Serikat menyaring dengan kombinasi pengujian PSA dan pemeriksaan rektal digital pada awalnya, kemudian setiap tahun selama tiga tahun, diikuti dengan dua tahun tambahan penyaringan khusus PSA. Jadi, akan menarik untuk membandingkan keefektifan berbagai interval skrining. Kedua percobaan tersebut secara acak menugaskan peserta untuk mengambil bagian dalam pemeriksaan rutin atau menjadi bagian dari kelompok kontrol di mana mereka ditawarkan perawatan medis standar. Kami telah mendaftarkan lebih banyak pria secara keseluruhan, sehingga ERSPC memiliki keunggulan statistik. Analisis kami akan didasarkan pada kematian akibat kanker prostat hingga akhir tahun 2008. Hasil analisis pertama kami akan dipublikasikan pada tahun 2010, sedangkan analisis akhir studi PLCO akan dilakukan pada tahun 2015.
Mengoordinasikan studi yang mencakup delapan negara adalah prestasi logistik. Bagaimana ERSPC diimplementasikan dan didanai?
Hibah dari Uni Eropa membayar untuk kolaborasi internasional, termasuk pendanaan untuk tujuh komite pemantauan, pertemuan setengah tahunan perwakilan dari masing-masing negara, dan pusat data independen di London. Setiap negara menanggung biaya lokalnya dan biaya perawatan kesehatan klinis dari pesertanya sendiri. Untuk mengidentifikasi populasi kontrol dan skrining, kami menggunakan pendaftar kanker dan populasi masing-masing negara. Setengah dari negara memerlukan persetujuan sebelum pasien secara acak ditugaskan ke satu kelompok atau lainnya. Akibatnya, kepatuhan peserta terhadap skrining tinggi di negara-negara ini. Di negara-negara yang tidak memiliki aturan ini, sekitar 20% hingga 30% pria yang awalnya ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan memutuskan untuk tidak berpartisipasi. Kami telah dapat menyesuaikannya dalam perhitungan daya kami.
Setelah laki-laki terdaftar dalam penelitian ini, mengikuti kelompok skrining menjadi mudah karena mereka terlihat selama pemeriksaan rutin dengan dokter setempat. Mengumpulkan data dari laki-laki di kelompok kontrol memerlukan analisis menyeluruh tentang kanker dan pendaftar penyebab kematian, dan tinjauan komite untuk memverifikasi kasus kanker prostat. Manajer data kami juga melacak kondisi dan informasi terkait kesehatan lainnya, termasuk masalah kualitas hidup, untuk analisis lebih lanjut.
Begitu seorang pria didiagnosis menderita kanker prostat, apakah penelitian tersebut memberinya jenis pengobatan tertentu? Atau apakah keputusan itu diserahkan kepada dia dan dokternya?
Kami tidak mengatur siapa yang dapat melakukan pengobatan apa, tetapi kami mencoba untuk memastikan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pilihan pengobatan antara skrining dan kelompok kontrol penelitian. Kami juga bekerja dengan sistem perawatan kesehatan untuk memastikan stadium klinis yang tepat dan penilaian kanker dilakukan untuk setiap peserta.
Apakah ada rintangan dalam hal memastikan keakuratan data?
Ya. Salah satu ancaman yang sedang berlangsung untuk studi ERSPC dan PLCO adalah masalah skrining oportunistik, yang terjadi ketika laki-laki di kedua lengan percobaan memutuskan untuk diskrining untuk kanker prostat di luar protokol percobaan. Untungnya — dan anehnya — sebagian besar tes PSA yang abnormal tidak menyebabkan biopsi. Kami dapat menyesuaikan untuk masalah ini, yang kami sebut sebagai kontaminasi, sejak awal dengan meningkatkan pendaftaran dan memperhitungkan tingkat kontaminasi 20% secara keseluruhan, yang telah kami verifikasi dengan pendaftar. Kami harus terus mengikuti tingkat kontaminasi dan menyesuaikan hasilnya.
Bias seleksi diri
Otto SJ, Schröder FH, de Koning HJ. Kematian Semua Penyebab Rendah di Bagian Rotterdam Berbasis Relawan dari Studi Acak Skrining Kanker Prostat Eropa: Bias Seleksi Sendiri? Journal of Medical Screening 2004;11:89–92. PMID: 15153324.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pria yang secara teratur melakukan skrining kanker prostat sebenarnya hidup lebih lama daripada pria yang tidak. Bagaimana Anda menjelaskan hal ini, dan pernahkah Anda menemukan ini di ERSPC?
Fenomena ini disebut bias seleksi diri, atau skrining sehat. [Lihat “Bias seleksi mandiri.”] Itu didokumentasikan di bagian Belanda dari ERSPC. Pria yang berpartisipasi dalam uji coba hidup lebih lama daripada mereka yang berada di luar uji coba. Itu mungkin karena perhatian medis tambahan yang diberikan kepada mereka. Jika seorang pria mengikuti program skrining, kemungkinan besar dia akan diawasi dengan lebih hati-hati, tidak hanya untuk kanker prostat, tetapi juga untuk kondisi kesehatan lainnya, yang kemudian dapat ditangani lebih cepat dan lebih efektif. Hal ini sejalan dengan pengamatan yang dilakukan di bidang penyakit kardiovaskular.
Sejalan dengan itu, pria yang setuju untuk mengambil bagian dalam studi medis cenderung lebih sehat daripada mereka yang tidak. Menggunakan data kami dari Swedia, kami menemukan bahwa kematian secara keseluruhan jauh lebih tinggi pada mereka yang menolak skrining daripada mereka yang menyetujuinya. Kami memiliki teknik statistik untuk mengontrol hal ini dalam analisis hasil kami; kita harus mempertimbangkan bias ini.
Skrining dengan DRE
Schröder FH, van der Maas P, Beemsterboer P, dkk. Evaluasi Pemeriksaan Rektum Digital sebagai Tes Skrining Kanker Prostat. Jurnal Institut Kanker Nasional 1998;90:1817–23. PMID: 9839522.
Di awal penelitian, Anda mengubah parameter skrining dan kriteria untuk merekomendasikan biopsi. Apa yang mendorong ini?
Ketika kami pertama kali memulai, kami menggunakan batasan PSA 4 ng/ml atau lebih dan pemeriksaan rektal digital [DRE] sebagai alat skrining gabungan. [Lihat “Skrining dengan DRE.”] Jika DRE tidak normal, terlepas dari tingkat PSA, kami akan melakukan biopsi. Tapi kami menemukan bahwa DRE terlalu sensitif. Pada pria dengan DRE abnormal dan PSA dalam kisaran 2 hingga 3 ng/ml, kami melakukan biopsi pada 100 pria hanya untuk menemukan 10 kanker. Pada pria dengan DRE abnormal dan PSA antara 0 dan 1 ng/ml, kami melakukan 48 biopsi untuk menemukan satu kanker. Sementara itu, kami memutuskan bahwa kami melewatkan sejumlah besar kanker pada pria dengan kadar PSA dalam kisaran 3 hingga 4 ng/ml karena tidak terdeteksi oleh DRE. Jadi, kami mengubah protokol dan pada tahun 1997 memulai skrining khusus PSA dengan batas 3 ng/ml. Kami telah memvalidasi pendekatan itu dengan studi tambahan. [Untuk ikhtisar metode skrining, lihat “Tes skrining kanker prostat.”]
Tes skrining kanker prostat
Tes skrining berikut saat ini digunakan untuk mengidentifikasi pria dengan peningkatan risiko kanker prostat. Berdasarkan hasil, biopsi dapat dilakukan untuk memastikan kanker.
Tes antigen spesifik prostat (PSA): Antigen spesifik prostat, atau PSA, adalah protein yang diproduksi oleh sel prostat. Tingkat PSA, yang terdeteksi dalam sampel darah, dapat meningkat karena berbagai alasan, termasuk adanya kanker. Tes standar mengukur PSA total, yang mencakup PSA yang bersirkulasi, atau bebas, dan PSA yang terikat dengan protein dalam darah. Para peneliti menemukan bahwa mengukur PSA bebas selain PSA total dapat menawarkan akurasi diagnostik yang lebih besar.
Digital rectal exam (DRE): Dengan merasakan kelenjar prostat melalui dinding dubur, seorang dokter dapat mendeteksi tumor yang lebih besar, tetapi tumor yang lebih kecil, yang mungkin agresif, dapat lolos dari deteksi. Ada beberapa perdebatan mengenai apakah DRE bermanfaat pada pria dengan kadar PSA di bawah 4 ng/ml. Beberapa studi menunjukkan sedikit atau tidak ada manfaat tambahan, sementara yang lain menunjukkan beberapa manfaat.
Ultrasonografi transrectal (TRUS): TRUS, juga disebut ultrasound prostat, menghasilkan gambar prostat dan jaringan sekitarnya dengan gelombang suara, memungkinkan dokter untuk memeriksa kelainan. Seperti DRE, interpretasi sangat subjektif dan dapat bervariasi tergantung pada orang yang melakukan tes. Nilai TRUS sebagai tes skrining terbatas, dan tidak digunakan sebagai tes yang berdiri sendiri. Tapi itu sangat diperlukan untuk memandu biopsi dan menilai volume prostat.
Beberapa gen dan protein, beberapa di antaranya dapat diukur dengan tes darah, sedang dianalisis kemampuannya untuk berfungsi sebagai penanda kanker prostat. Para peneliti percaya skrining kanker prostat pada akhirnya akan mencakup tes untuk penanda ini.
BACA JUGA : Suplemen Testosteron Setelah Kanker Prostat?
Bagaimana dengan potensi kanker dengan kadar PSA di bawah 3 ng/ml?
Kami baru saja melakukan penelitian yang mengajukan pertanyaan: "Apakah perlu untuk mendeteksi semua kanker prostat pada pria dengan serum PSA di bawah 3 ng/ml?" Kami melihat data biopsi dari Uji Coba Pencegahan Kanker Prostat National Cancer Institute, yang menunjukkan bahwa ada kanker yang dapat didiagnosis pada pria dengan PSA di bawah 3 ng/ml. Kami kemudian membandingkan hasil 12 tahun dari penelitian kami yang berbasis di Rotterdam dan menemukan bahwa dibutuhkan lebih dari 15.000 biopsi untuk mendeteksi kurang dari 100 kanker. Kesimpulan kami adalah bahwa kami tidak perlu mendiagnosis semua kanker pada pria dengan kadar PSA di bawah 3 ng/ml saat skrining ulang direncanakan. Pada pria dengan PSA pada tingkat ini, kanker seringkali dapat dideteksi pada pemeriksaan lanjutan saat masih dalam tahap yang dapat disembuhkan. [Lihat “PSA <3 ng/ml.”]
Bagi pria yang awalnya memiliki PSA antara 2 dan 3 ng/ml, alangkah baiknya memiliki tes skrining yang lebih baik daripada PSA. Sebuah penelitian di Finlandia menunjukkan bahwa memasukkan pengukuran PSA bebas, sebagian dari PSA total, meningkatkan spesifisitas tes dan sangat berguna ketika kadar PSA total berada dalam kisaran 2 hingga 3 ng/ml. Menguji PSA gratis tampaknya membantu memprediksi kemungkinan kanker dengan lebih baik bila dilakukan bersamaan dengan pengujian PSA standar.
PSA <3 ng/ml
Finne P, Auvinen A, Määttänen L, dkk. Nilai Diagnostik Antigen Spesifik Prostat Gratis Di Antara Pria dengan Tingkat Antigen Spesifik Prostat <3,0 ng/ml. Urologi Eropa 2008;54:362–70. PMID: 18006214.
Schröder FH, Bangma CH, Roobol MJ. Perlukah Mendeteksi Semua Kanker Prostat pada Pria dengan Kadar PSA Serum <3,0 ng/ml? Perbandingan Hasil Biopsi PCPT dan Informasi Terkait Hasil dari ERSPC. Urologi Eropa 2008;53:901–8. PMID: 18262712.
Apakah Anda akan terus mempelajari cara baru untuk menyaring?
Ya. Kami benar-benar telah mencapai kesepakatan dengan Urologi Eropa untuk menerbitkan lima makalah di bawah judul utama "Bagaimana cara menyaring kanker prostat setelah 2008." Kami telah menerbitkan satu tentang PSA, kecepatan PSA, dan turunan PSA, yang mencakup PSA gratis. Makalah kedua akan fokus sepenuhnya pada subformulir molekuler PSA, dan yang ketiga akan mengulas pemeriksaan rektal. Kemudian kami akan membahas rejimen biopsi dan mencoba menentukan pendekatan yang lebih baik; skema biopsi yang saat ini digunakan untuk memaksimalkan deteksi tidak sejalan dengan cara yang masuk akal untuk mencari kanker prostat.
Bagaimana dengan profil genetik?
Pembuatan profil genetik Mahajitu akan menjadi penting. Kami sedang melihat gen PCA3, yang dapat dideteksi dalam urin. RNA PCA3 diekspresikan secara berlebihan dalam sel kanker prostat dan mungkin merupakan indikator kanker yang lebih baik daripada PSA, yang tidak spesifik untuk kanker. Kami juga melihat gen fusi TMPRSS2:ERG dalam urin untuk melihat apakah itu dapat meningkatkan prediksi kanker prostat.* Jenis tes ini dapat membantu kami menghindari biopsi yang tidak perlu. Akhirnya, kami membayangkan memiliki serangkaian penanda yang dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan pengujian PSA yang disempurnakan.
*Catatan editor: Untuk mempelajari lebih lanjut tentang gen ini dan biomarker lain untuk kanker prostat, lihat artikel “Bergerak melampaui PSA.”
Uji coba ERSPC telah menghasilkan banyak makalah ilmiah tentang berbagai topik yang berkaitan dengan kanker prostat. Berapa hitungannya sejauh ini?
Hingga 337 makalah yang diterbitkan, dan kami terus belajar lebih banyak. Kami mencantumkan semua publikasi di situs Web ERSPC, www.erspc.org.
Apa temuan paling penting hingga saat ini?
Saya akan mengatakan, pada titik ini, data tentang overdiagnosis kanker prostat dan apa yang kita sebut penyakit lamban. Pada tahun 2007, kami dapat memvalidasi apa yang dikenal sebagai nomogram Kattan, yang merupakan algoritme yang digunakan untuk menentukan kanker mana yang tidak mungkin menyebabkan kematian pasien. Data Michael Kattan, yang diterbitkan pada tahun 2003, menunjukkan bahwa dalam dua rangkaian klinis besar, sekitar 20% kanker prostat yang didiagnosis dengan biopsi dan diobati dengan prostatektomi radikal bersifat lamban. Dalam penelitian kami, kami memvalidasi nomogramnya. Kami juga menemukan bahwa 49% pria yang didiagnosis menderita kanker prostat dengan skrining tampaknya memiliki penyakit yang lamban. Klinik Cleveland, dalam validasi independen, sampai pada kesimpulan yang sama dengan yang kami lakukan.
Ini adalah langkah maju yang besar karena kami telah mengetahui sejak publikasi studi tahun 2003 di Journal of National Cancer Institute bahwa rejimen skrining saat ini mendiagnosis kanker prostat secara berlebihan sekitar 54%. Overdiagnosis terjadi ketika tes skrining mendeteksi kanker yang, jika tidak diobati, tidak akan memengaruhi pria selama masa hidupnya yang alami. Memiliki nomogram yang mengidentifikasi sebagian besar kanker prostat lamban ini penting karena tidak etis untuk menangani begitu banyak kasus kanker prostat yang terdeteksi secara skrining secara berlebihan. [Lihat “Overdiagnosis dan penyakit lamban.”]
Overdiagnosis dan penyakit lamban
Draisma G, Boer R, Otto SJ, dkk. Lead Times dan Deteksi Berlebih karena Skrining Antigen Spesifik Prostat: Perkiraan dari Studi Acak Eropa tentang Skrining untuk Kanker Prostat. Jurnal Institut Kanker Nasional 2003;95:868–78. PMID: 12813170.
Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, dkk. Pria Konseling dengan Kanker Prostat: Nomogram untuk Memprediksi Kehadiran Tumor Kecil, Diferensiasi Sedang, dan Terbatas. Jurnal Urologi 2003;170:1792–97. PMID: 14532778.
Steyerberg EW, Roobol MJ, Kattan MW, dkk. Prediksi Kanker Prostat Indolen: Validasi dan Pembaruan Nomogram Prognostik. Jurnal Urologi 2007;177:107–12. PMID: 17162015.
Saya memilih ini sebagai sangat penting karena kami mengantisipasi bahwa kami akan menemukan perbedaan dalam kematian akibat kanker prostat. Tetapi pejabat sistem perawatan kesehatan Eropa sangat kritis. Jika kami menunjukkan kepada mereka bahwa kami dapat mengurangi kematian akibat kanker prostat hingga 30% tetapi kami mungkin, pada gilirannya, akan berakhir dengan diagnosis berlebihan dan pengobatan 50% dari semua pria yang diskrining untuk mencapainya, mereka akan meminta kami untuk kembali ke papan gambar . Jadi penting untuk mengembangkan dan menguji alat prediksi seperti nomogram yang dapat membantu kita membedakan antara kanker yang harus kita tangani dan yang tidak. [Lihat “Kalkulator risiko kanker prostat.”]
Kami telah menggunakan data dari 6.288 peserta ERSPC di Rotterdam untuk merancang indikator risiko kanker prostat yang lebih komprehensif daripada yang digunakan oleh National Cancer Institute. Bersama-sama, seorang pasien dan dokternya memasukkan skor PSA dan informasi lainnya. Menggunakan data dan hasil biopsi itu, ia memprediksi apakah kanker itu lamban atau lebih agresif. Di masa depan, kami berharap faktor risiko genetik akan ditambahkan ke parameter yang ada. Seperti halnya kalkulator apa pun, hasilnya bisa miring, jadi sebaiknya pria berkonsultasi dengan dokternya tentang data tersebut.
Kalkulator risiko kanker prostat
Para peneliti telah mengembangkan berbagai alat statistik yang disebut kalkulator, indikator, atau nomogram untuk memprediksi risiko pria terkena kanker prostat, agresivitas kanker, dan kemungkinan respons pengobatan. Kalkulator, yang memiliki keterbatasan dan harus digunakan dengan berkonsultasi dengan dokter, dapat dikelompokkan menjadi dua kategori yang berfokus pada pertanyaan berikut:
Apakah saya menderita kanker prostat?
Kalkulator risiko National Cancer Institute memperhitungkan hasil tes PSA, riwayat keluarga, pemeriksaan dubur digital, dan riwayat biopsi sebelumnya. Dokter dan pasien dapat menggunakannya untuk membantu menentukan kebutuhan akan biopsi. Ini tersedia online di www.compass.fhcrc.org/edrnnci/bin/calculator/main.asp.
Seberapa agresif kanker prostat saya? Apa pendekatan pengobatan terbaik?
Beberapa kalkulator melampaui memprediksi keberadaan kanker, dan menawarkan pasien dan dokter mereka membantu dalam memahami sifat kanker (malas vs agresif) dan panduan dalam membuat keputusan pengobatan. Dua indikator risiko tersebut dapat diakses secara online. Satu, dikembangkan menggunakan data dari ERSPC, ada di situs Web Asosiasi Urologi Eropa, www.uroweb.org. Untuk menggunakan kalkulator risiko Memorial-Sloan Kettering Cancer Center, masuk ke www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm.
Catatan: Nomogram dan kalkulator adalah alat statistik, bukan tes diagnostik. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya sebelum membuat keputusan pengobatan.
Bisakah rata-rata pasien mengakses nomogram dan algoritme Anda untuk menilai peluangnya terkena kanker yang lamban?
Ya, indikator risiko ERSPC dapat diakses publik di www.uroweb.org. Itu membuat prediksi pada beberapa tingkatan. Tingkat pertama dapat digunakan oleh pria manapun tanpa berkonsultasi dengan dokter. Ini memperkirakan kemungkinan memiliki biopsi positif berdasarkan usia, riwayat keluarga, dan keluhan buang air kecil. Level 2 hingga 6 harus digunakan dengan dokter.
Banyak pria yang tampaknya menderita kanker prostat yang lamban atau tampaknya tidak mengancam menunda pengobatan, melakukan apa yang disebut pengawasan aktif, atau menunggu dengan waspada. Tahukah Anda berapa banyak pria yang didiagnosis menderita kanker prostat di ERSPC yang mempraktikkan pengawasan aktif?
Dengan skrining, kami mendiagnosis lebih banyak kanker yang dapat dicirikan sebagai lamban, jadi kami melihat lebih banyak kasus pengawasan aktif. Kami juga melihat lebih banyak pria yang mendapatkan perawatan yang berpotensi menyembuhkan. Ini sedikit berbeda di setiap negara, tetapi proporsi pria yang memilih pengawasan aktif sekarang mencapai 30% atau lebih di beberapa pusat.
Untuk melacak ini, kami telah membuat studi pengawasan aktif kooperatif yang disebut Proyek PRIAS, yang merupakan kependekan dari Prostate Cancer Research International: Active Surveillance. Situs Web interaktif, www.prias-project.org, memungkinkan dokter dari seluruh dunia untuk masuk dan menambahkan pasien mereka dalam pengawasan aktif ke penelitian. Saya akan mendorong pria untuk bertanya kepada dokter mereka tentang hal itu. Pada akhirnya, kami sangat optimis dapat menjawab pertanyaan kunci: “Siapa kandidat terbaik untuk pengawasan aktif?” dan “Apa titik pemicu yang tepat untuk memperkenalkan pengobatan?” Kriteria untuk melakukan pengawasan aktif dan alasan untuk memulai pengobatan merupakan bagian dari indikator risiko kami.
Kapan hasilnya mungkin tersedia?
Proyek PRIAS adalah studi prospektif, jadi ini sedang berlangsung. Kita harus secara bertahap belajar darinya. Kami juga telah memulai studi retrospektif, di mana kami mengumpulkan semua kasus pengawasan aktif untuk kanker prostat di negara-negara Skandinavia dan Belanda. Ini menunjukkan tidak ada kematian akibat kanker prostat dalam lima tahun untuk lebih dari 600 pria dalam pengawasan aktif. Kami terus melihat variabel pengobatan, jadi kami berharap dapat menjelaskan lebih lanjut tentang pendekatan skrining terbaik dan kapan harus mengintervensi pengobatan.
Kapan Anda berharap mendapatkan hasil akhir dari seluruh uji coba ERSPC?
Kami akan memiliki analisis akhir pada tahun 2010 berdasarkan data tahun 2008. Namun, kami telah sepakat bahwa kami akan memperpanjang studi selama satu tahun jika kami melihat tren. Jadi analisis akhir dari studi ini akan dipublikasikan paling lambat tahun 2011. Tentunya, jika muncul perbedaan yang signifikan dalam angka kematian akibat kanker prostat, kelompok tersebut akan mempublikasikannya lebih awal.
Menurut Anda, pesan apa yang akan dibawa pulang?
Saya harap pesannya adalah bahwa pemeriksaan rutin itu efektif. Agar hal ini dapat diterima, kami harus terus meningkatkan praktik skrining dan diagnostik saat ini. Menentukan dengan tepat kanker mana yang agresif dan mana yang lamban sangat penting karena kami ingin menyeimbangkan kerugian, dalam hal efek negatif, dengan manfaat pengobatan yang berpotensi menyelamatkan jiwa. Dan kita harus menemukan keseimbangan yang akan diterima oleh penyedia layanan kesehatan di seluruh dunia. Itu akan menjadi tugas kita di tahun-tahun mendatang.