Margin bedah positif setelah prostatektomi radikal

Tiga dokter Harvard menjelaskan apa arti temuan patologis ini dan apa yang harus dipertimbangkan pasien selanjutnya

Selamat Datang Di Frozen Shoulder Pain, Bagi beberapa pria, apa yang mereka harapkan akan menjadi akhir dari kisah kanker prostat mereka ternyata hanyalah babak awal: dengan prostatektomi radikal selesai, mereka pulang dari rumah sakit dengan keyakinan bahwa mereka telah sembuh, hanya untuk mengetahui bahwa beberapa kanker mungkin saja terjadi. telah tertinggal. Saat ini, sekitar 10% hingga 20% pasien yang menjalani operasi pengangkatan prostat menerima berita ini.

Melakukan prostatektomi membutuhkan tindakan penyeimbangan yang halus. Dokter bedah bertujuan untuk memotong kelenjar dan jaringan sekitarnya yang cukup untuk menghilangkan kanker sepenuhnya namun menyisakan cukup saraf di jaringan sekitarnya untuk mempertahankan fungsi ereksi. Secara kasat mata, terlihat seolah-olah semua kanker telah diangkat, tetapi ketika ahli patologi memeriksa sampel jaringan, sel kanker mungkin bersembunyi tepat di sepanjang tepi jaringan yang terpotong. Ini berarti bahwa beberapa sel kanker mungkin tertinggal, yang oleh dokter dan ahli patologi disebut margin bedah positif.

Pada titik ini, banyak pertanyaan pasien: Apakah margin positif berarti kanker saya akan kembali? Jika demikian, kapan akan terjadi kekambuhan? Apakah akan kambuh di tempat di mana prostat saya dulu berada, atau akankah menyebar ke tempat yang jauh? Jika memang kembali, apa pilihan pengobatan saya? Untuk membantu menjawab pertanyaan ini, editor di Harvard Health Publishing mengadakan diskusi meja bundar dengan tiga dokter dari rumah sakit yang berafiliasi dengan Harvard Medical School. Mereka berbicara tentang meminimalkan kemungkinan margin positif, menjelaskan bagaimana ahli patologi memproses sampel jaringan, dan menjelaskan penggunaan terapi radiasi, juga disebut radioterapi, untuk mencegah dan mengendalikan kekambuhan. Para panelis adalah

Clair J. Beard, M.D., ahli onkologi radiasi di Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center. Selama 18 tahun karirnya, dia telah merawat ribuan pasien kanker prostat. Dia memiliki minat khusus pada bagaimana pengobatan kanker memengaruhi fungsi usus dan kandung kemih serta kualitas hidup.

Elizabeth M. Genega, M.D., ahli patologi di Beth Israel Deaconess Medical Center. Seorang asisten profesor patologi di Harvard Medical School, dia tertarik pada tumor saluran genitourinari, khususnya tumor prostat, kandung kemih, dan ginjal.

Andrew A. Wagner, M.D., direktur Bedah Urologi Minimal Invasif di Beth Israel Deaconess Medical Center. Dia adalah seorang ahli di bidang bedah invasif minimal untuk kanker prostat, termasuk prostatektomi radikal laparoskopi dengan bantuan robot.

Marc B. Garnick, M.D., pemimpin redaksi Harvard’s Annual Report on Prostate Diseases dan HarvardProstateKnowledge.org memoderasi sesi tersebut.

Perencanaan bedah

Apa yang Anda lakukan untuk mengurangi kemungkinan bahwa pasien akan memiliki margin bedah yang positif?

WAGNER: Prabujitu Sebagian besar ahli bedah kanker prostat mengembangkan rencana permainan pra operasi untuk membantu mengurangi timbulnya margin positif. Kami mempertimbangkan apakah tumor dapat dirasakan selama pemeriksaan colok dubur, skor Gleason, volume tumor pada inti biopsi, dan temuan MRI pra operasi. Ini meningkatkan peluang kita untuk mempertahankan bundel neurovaskular, saraf yang mengontrol ereksi, dan sfingter lurik, yang mengontrol fungsi kemih. Tetapi tujuan-tujuan ini dapat saling membebani. Kadang-kadang, semakin banyak jaringan saraf yang terhindar, semakin besar kemungkinan ahli bedah akan memotong prostat dan meninggalkan kanker, menciptakan margin positif.

Jadi, meskipun tidak ada jaminan, kami merencanakan apa yang akan kami lakukan sebelumnya dan menasihati pasien dengan tepat. Misalnya, jika seorang pasien memiliki tumor besar di satu sisi prostat dan tidak ada kanker di sisi lain, kami akan merencanakan untuk mempertahankan jaringan saraf di sisi tanpa kanker dengan memotong lebih dekat ke prostat. Di samping kanker, kami harus memotong lebih jauh dari prostat, sehingga tidak ada — atau hanya sebagian — pengawetan jaringan saraf di sana.

Bahkan ketika penyakitnya ekstraprostatik, atau ekstrakapsular, yang berarti penyakitnya melampaui kapsul prostat, seringkali tidak meluas lebih dari satu atau dua milimeter di luar kapsul [lihat Gambar 1, di bawah]. Itu sering membuat prosedur hemat saraf parsial menjadi pilihan bagi beberapa pasien. Dalam situasi ini, saya akan sering membuang beberapa milimeter ekstra jaringan di sekitar prostat dan mencoba menyelamatkan sebagian atau sebagian besar jaringan saraf. Dengan cara ini, pasien dapat memulihkan fungsi ereksi dari waktu ke waktu.

Gambar 1: Ekstensi ekstrakapsular

Insiden margin bedah positif meningkat pada kasus ekstensi ekstrakapsular, yang terjadi saat sel kanker menembus kapsul prostat. Untuk menghilangkan kanker, ahli bedah mungkin perlu membuat sayatan yang lebih luas di sekitar prostat, kemungkinan mengorbankan bundel neurovaskular.

Petunjuk arah, tolong

Saat berbicara tentang anatomi prostat, dokter mungkin menggunakan istilah seperti ini:

- anterior: ke arah atau di depan tubuh

- apeks : bagian bawah prostat

- dasar: bagian atas prostat

- lateral: jauh dari pusat tubuh dan ke arah samping

- posterior: ke arah atau di bagian belakang tubuh.

Apa sebenarnya kapsul prostat itu?

GENEGA: Ngamentogel Apa yang disebut sebagai kapsul prostat adalah kumpulan jaringan berserat dan otot polos. Tapi itu bukan kapsul yang sebenarnya karena tidak sepenuhnya menyelimuti kelenjar prostat, dan komponennya berbaur dengan jaringan yang membentuk kerangka prostat. Ini agak lebih baik digambarkan di sekitar permukaan posterior dan lateral prostat [lihat "Tolong arahkan," di atas], tetapi saat Anda bergerak ke arah apeks dan anterior prostat - yah, secara umum diterima bahwa tidak ada kapsul di keduanya. lokasi. Jadi meskipun kami menggunakan istilah kapsul, itu bukanlah struktur lengkap yang terdefinisi dengan baik.

Seberapa jauh saraf dari tepi prostat? Mengapa mereka penting?

WAGNER: Seluruh bundel saraf hanya berjarak beberapa milimeter dari tepi kelenjar, atau kapsul. Pada MRI endorektal, Anda dapat melihat saluran jaringan ini. Ini berisi banyak serabut saraf kecil yang berjalan menuju penis, dan mereka mengontrol ereksi. Bergantung pada seberapa dekat Anda memotong ke prostat, tidak ada, sebagian, atau semuanya yang dapat terhindar.

Selama operasi, dapatkah Anda melihat sesuatu yang mungkin membuat Anda mengubah rencana pra operasi Anda?

WAGNER: Saat saya beroperasi, tidak biasa melihat tumor yang sebenarnya menyerang jauh di luar kapsul [lihat Gambar 2, di bawah], bahkan dengan tampilan yang diperbesar yang kami miliki selama prosedur laparoskopi. Lebih sering penyakit ini ada di dalam prostat. Itulah mengapa penting bagi kita untuk mengetahui berbagai bidang anatomi di dalam dan sekitar kapsul prostat. Kapsulnya paling sering berwarna putih; jaringan prostat di dalam kapsul itu sendiri sebenarnya lebih kecokelatan dan berpenampilan seperti kelenjar, jadi saya sering melihat perubahan halus pada karakter bidang pembedahan selama operasi. Jika saya melihat perubahan seperti itu dengan pembesaran, saya menyesuaikan kembali dan mengambil lebih banyak jaringan dari sekitar prostat untuk menghindari pemotongan kapsul dan memiliki margin positif.

Gambar 2: Kanker prostat sebelum operasi

Prostat duduk di bawah kandung kemih dan tepat di depan rektum. Saraf yang mengontrol ereksi berjalan melalui jaringan lunak di sekitarnya. Meskipun kanker (ditunjukkan dengan warna merah) mungkin mengintai di tepi prostat, ahli bedah tidak dapat melihat sel-sel individual. Memotong terlalu dekat dengan prostat dapat meninggalkan kanker, menciptakan apa yang oleh dokter disebut margin bedah positif.

Dapatkah Anda merasakan sesuatu yang mungkin membuat Anda berpikir bahwa kanker itu lebih signifikan daripada yang Anda kira berdasarkan hasil biopsi?

WAGNER: Selama prosedur "terbuka" tradisional, ahli bedah kurang mengandalkan isyarat visual dan lebih mengandalkan petunjuk taktil dari jari mereka. Jika Anda merasakan area yang sangat keras, itu dapat menunjukkan bahwa kanker itu ada, tetapi itu tidak selalu memberi tahu Anda apakah itu melampaui prostat dan masuk ke bundel neurovaskular. Merasakan area yang keras mungkin menunjukkan penyakit yang lebih agresif, mendorong Anda untuk mengambil sedikit lebih banyak jaringan dengan mengorbankan saraf.

Apakah prostatektomi laparoskopi lebih baik daripada prostatektomi robot atau sebaliknya?

WAGNER: Pendekatan robotik dan laparoskopi lebih baik daripada operasi terbuka karena lebih sedikit kehilangan darah, lebih sedikit rasa sakit pasca operasi, dan mungkin lebih sedikit jaringan parut di sekitar uretra. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan, tetapi kenyataannya peluang untuk memiliki margin positif - terlepas dari apakah prosedurnya terbuka, laparoskopi, atau robotik - hampir sama, asalkan dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman.

JENGGOT: Itu poin penting. Ada bukti kuat bahwa, selain biologi, margin positif berbanding terbalik dengan pengalaman ahli bedah. Ini terutama benar setelah prostatektomi robotik.

Berapa persentase pasien yang menjalani prostatektomi radikal, baik terbuka atau laparoskopi, yang akan memiliki margin bedah positif?

WAGNER: Sangat sulit untuk membandingkan seluruh rumah sakit. Mereka memiliki ahli patologi yang berbeda, dan mereka mungkin menilai margin positif secara berbeda. Tetapi tingkat margin positif di rumah sakit kami adalah antara 10% dan 15% untuk pasien dengan penyakit T2 dan T3. Dan tidak ada bedanya bagaimana prostatektomi dilakukan. Apakah itu prosedur terbuka atau laparoskopi, kami menemukan bahwa tarifnya sama.

JENGGOT: Itu tipikal. Tinjauan institusional terhadap pasien yang dipilih dengan hati-hati mengungkapkan risiko margin bedah positif bisa serendah 10% untuk pasien dengan kanker T2 dan 20% sampai 30% untuk mereka dengan penyakit T3. Tetapi Anda harus memahami bahwa pasien ini dipilih secara hati-hati untuk pembedahan, dan data ini tidak mencerminkan hasil untuk semua pasien T2 dan T3 atau untuk semua ahli bedah. Saya pikir ketika sebagian besar ahli bedah melihat kanker besar, mereka menyarankan terapi primer yang berbeda, mengetahui bahwa kemungkinan margin bedah positif tinggi.

Mengevaluasi jaringan

Bagaimana seharusnya sampel jaringan ditangani untuk menentukan secara akurat apakah ada margin bedah yang positif?

GENEGA: Hal pertama yang kami lakukan adalah mengecat permukaan luar prostat dengan tinta [lihat Gambar 3, di bawah]. Seringkali kita menggunakan warna yang berbeda untuk menandai sisi kanan dan kiri. Ini dilakukan sebelum mengiris spesimen.

Ada beberapa metode standar yang berbeda untuk mengevaluasi margin. Salah satu caranya adalah dengan mengambil tepi cukur, yang dilakukan dengan mengiris sampel sejajar dengan tepi atau tepi jaringan bertinta yang akan dinilai. Namun irisan tisu juga bisa dibuat tegak lurus dengan tepi tisu bertinta. Tepatnya bagaimana spesimen akan diiris tergantung pada spesimen yang sedang kita tangani dan margin tertentu yang harus kita evaluasi.

Gambar 3: Tepi bertinta

Tinta hitam yang dioleskan ke bagian luar prostat dapat dilihat di tepi potongan jaringan utuh ini.

Bisakah mencukur spesimen membuat margin positif palsu, di mana tumor terlihat seperti berada di tepi jaringan tetapi sebenarnya tidak?

GENEGA: Di banyak institusi, ahli patologi akan mencukur margin di leher kandung kemih, yang menghubungkan prostat dan kandung kemih. Teknik ini mungkin lebih sensitif dalam mendeteksi margin positif, tetapi juga meningkatkan potensi "margin dekat", di mana terdapat sedikit bantalan antara tumor dan tepi dasar kandung kemih, akan diklasifikasikan sebagai margin positif. . Ada kelebihan dan kekurangan masing-masing metode yang berbeda; itu sangat tergantung pada spesimen.

Berapa persentase permukaan prostat yang sebenarnya Anda evaluasi di lab?

GENEGA: Tergantung bagaimana spesimen diproses. Apakah Anda akan menyerahkan seluruh kelenjar prostat untuk evaluasi mikroskopis, atau apakah Anda akan memasukkan tiga atau empat bagian dari lobus kanan dan kiri? Saat Anda mengirimkan seluruh kelenjar, orang mengira Anda mengevaluasi setiap aspek prostat, padahal tidak. (Anda akan, bagaimanapun, melihat lebih banyak area permukaan daripada jika spesimen tidak diserahkan secara keseluruhan.) Saat Anda mengiris prostat untuk bagian rutin, bukan pemasangan utuh, setiap irisan memiliki ketebalan 2 hingga 3,5 milimeter, Namun dari masing-masing irisan tersebut, lab histologi mengambil irisan yang tebalnya hanya sekitar 5 mikron untuk dibuat slide. [Rambut manusia setebal 100 mikron.] Jadi sebenarnya ada area permukaan yang relatif besar yang tidak Anda lihat. Jika Anda melihat seluruh prostat, itu berarti melihat ratusan slide, dan itu belum selesai.

Berapa lebar ruang antara "kapsul" dan margin bedah?

GENEGA: Ini bervariasi. Itu tergantung pada seberapa banyak jaringan yang diputuskan oleh ahli bedah untuk diambil berdasarkan kemungkinan ekstensi ekstraprostatik. Seringkali, jumlah jaringan lunak di sekitar prostat sangat minim, terkadang kurang dari satu milimeter. Oleh karena itu, di beberapa area, dapat terlihat seolah-olah tinta berada tepat di tepi kelenjar prostat, jadi mungkin hanya beberapa mikron saja. Di area lain, mungkin ada jarak beberapa milimeter antara kapsul dan tempat pemotongan oleh ahli bedah, tetapi mungkin tidak lebih dari satu sentimeter.

Gambar 4: Margin positif

Slide ini menunjukkan seperti apa kanker prostat di bawah mikroskop. Panah menunjuk ke sel kanker yang menyentuh tepi prostat yang bertinta, yang menunjukkan margin positif.

Apa kriteria margin bedah positif? Apakah ada korelasi antara skor Gleason pasien dan kemungkinan margin bedah yang positif?

GENEGA: Untuk margin pencukuran, yaitu irisan yang diambil sejajar dengan margin sebenarnya dari leher kandung kemih, tepi jaringan bertinta tidak relevan; Kehadiran tumor di mana saja di jaringan batas pencukuran dianggap sebagai batas positif. Sebaliknya, untuk menilai margin sebagai positif ketika jaringan telah diiris tegak lurus dengan tepi jaringan bertinta, tumor harus menyentuh tinta [lihat Gambar 4, di atas]. Beginilah cara kami mengevaluasi puncak dan area lain dari kelenjar prostat.

Adapun korelasi apa pun, ada beberapa fitur patologis dan klinis yang merupakan prediktor margin positif, termasuk skor Gleason yang tinggi — khususnya skor Gleason lebih besar dari 7.

WAGNER: Dan semakin tinggi skor Gleason, semakin tinggi risiko pasien terkena penyakit ekstraprostatik. Ini adalah inti sebenarnya dari apakah pasien mungkin memiliki margin positif atau tidak: seberapa besar kemungkinan kanker akan menembus melewati batas prostat ke jaringan sekitarnya, dan apakah ahli bedah telah memotong cukup jauh darinya? Di puncak prostat di mana tidak banyak jaringan di sekitarnya, tumor bisa naik sampai ke ujung potongan sampel. Jadi semakin tinggi skor Gleason, semakin besar kemungkinan kanker agresif dan invasif, yang berarti kemungkinan margin positifnya lebih tinggi.

JENGGOT: Kami juga mempertimbangkan invasi perineural, yang menggambarkan kanker yang menyebar di sepanjang atau di sekitar saraf. Saya tahu itu kontroversial, dan tidak semua orang setuju bahwa invasi perineural [PNI] berkorelasi dengan skor Gleason yang lebih tinggi atau penyakit ekstraprostatik, tetapi data bedah kami menunjukkan hal itu.

Apakah saraf yang terkena invasi perineural adalah saraf yang sama di bundel neurovaskular di luar prostat?

GENEGA: Ya. Saraf yang terkena PNI dapat terletak di luar atau di dalam kelenjar prostat. Bundel neurovaskular, yang merupakan "pita" saraf dan pembuluh darah yang keluar di jaringan lunak yang mengelilingi prostat dapat terlibat oleh kanker. Ranting saraf yang lebih kecil di dalam kelenjar prostat juga dapat dipengaruhi oleh PNI.

Apa pentingnya kepositifan fokus?

GENEGA: Dalam laporan patologi, saya akan mengatakan bahwa ada "kepositifan margin". Para ahli urologi kemudian ingin mengetahui sejauh mana kepositifan margin. Apakah ini unifokal, artinya margin positif tunggal atau area tunggal, atau multifokal? Itu biasanya ada di laporan, tapi terkadang mereka ingin tahu seberapa besar area yang terlibat. Apakah itu area 2 milimeter atau area besar 5 milimeter?

WAGNER: Saya pikir penting bagi pasien untuk mengetahui informasi itu. Beberapa penelitian telah melihat prognosis untuk pasien yang memiliki margin positif fokal, atau tunggal, dibandingkan mereka yang memiliki banyak margin positif. Saya tidak berpikir semua orang setuju, tetapi setidaknya satu laporan yang diterbitkan mengatakan bahwa kemungkinan terulangnya lebih besar dengan beberapa margin positif. Sebuah abstrak penelitian tentang pertanyaan ini dipresentasikan pada pertemuan American Urology Association [AUA] tahun 2008 oleh para peneliti dari University of Michigan. Mereka melihat risiko kekambuhan dengan margin positif yang luas dibandingkan dengan margin fokal pada pasien T2 mereka – yaitu pasien yang kankernya terbatas pada prostat. Mereka menemukan bahwa pasien dengan margin positif yang luas memiliki risiko kekambuhan 45% pada 10 tahun dibandingkan dengan risiko kekambuhan 15% untuk pasien dengan margin fokal.

Bisakah salah satu dari pasien tersebut diidentifikasi sebelum operasi?

WAGNER: Berpotensi. Anda dapat melihat MRI mereka dan mencoba memprediksi hasil berdasarkan jumlah inti biopsi positif dan skor Gleason mereka. Tapi itu juga sangat bergantung pada teknik pembedahan dan sejauh mana saraf terhindar. Ada banyak faktor berbeda yang berperan.

Apakah lokasi margin bedah positif membuat perbedaan?

WAGNER: Margin positif lebih sering terjadi di apex, di mana jaringan di sekitarnya jauh lebih sedikit, tetapi dapat terjadi di area lain, seperti leher kandung kemih. Margin positif pada leher kandung kemih mungkin memiliki kemungkinan tertinggi menyebabkan kekambuhan biokimia, yang berarti bahwa PSA telah meningkat ke tingkat yang dapat dideteksi, biasanya lebih besar dari 0,2 ng/ml.

Abstrak lain pada pertemuan AUA yang sama menjelaskan sebuah studi yang mengamati lokasi anatomi dari margin. Para peneliti menemukan bahwa pasien dengan margin positif di leher kandung kemih tiga kali lebih mungkin mengalami kekambuhan biokimia daripada pasien dengan margin negatif. Margin positif di apeks atau lateral setara dalam hal kekambuhan, dengan pasien dua kali lebih mungkin mengalami kekambuhan biokimia dibandingkan dengan margin negatif. Itu baru satu studi, jadi menurut saya pertanyaannya pasti terbuka untuk diperdebatkan.

BACA JUGA : Apakah Berita Kesehatan Bermanfaat Atau Hanya Hype?

Apakah teknik whole-mount lebih baik atau lebih akurat daripada cara tradisional menangani spesimen prostatektomi?

GENEGA: Teknik whole-mount sangat mirip dengan pemrosesan rutin dalam banyak hal. Dengan kedua teknik tersebut, kami mengecat kelenjar prostat dengan tinta, batas apeks dan dasar kandung kemih dihilangkan, dan kemudian kelenjar prostat diiris, apeks ke dasar, tegak lurus dengan permukaan posterior. Pada saat itu, teknik whole-mount berbeda. Alih-alih memotong masing-masing irisan besar prostat menjadi beberapa bagian, yang akan menjadi metode rutin, masing-masing irisan besar tetap utuh dengan metode whole-mount.

Terlepas dari metodenya, potongan atau irisan kelenjar prostat kemudian disematkan dalam parafin [lihat Gambar 5, di bawah] dan diproses di laboratorium histologi, tempat slide dibuat untuk tinjauan mikroskopis. Metode rutin [lihat Gambar 6, di bawah] biasanya akan menghasilkan sekitar 50 sampai 60 slide. Dengan metode whole-mount [lihat Gambar 7, di bawah], kami biasanya memiliki 10 hingga 15 slide untuk diperiksa.

Teknik whole-mount membuat slide yang indah yang sangat berguna untuk mengajarkan anatomi prostat kepada dokter, tetapi saya tidak dapat dengan jujur mengatakan bahwa temuan ini lebih akurat. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara temuan patologis dengan metode rutin dan dengan metode whole-mount ketika seluruh kelenjar prostat diserahkan untuk pemeriksaan mikroskopis. Namun ada juga penelitian yang menunjukkan sebaliknya. Ada keuntungan dan kerugian dari kedua teknik tersebut. Secara pribadi, saya percaya bahwa jauh lebih mudah untuk mengarahkan setiap irisan dan untuk menentukan lokasi tumor dengan lebih tepat dengan teknik whole-mount. Saya pikir penentuan ekstensi ekstraprostatik agak lebih mudah, terutama ketika tumor berada di bagian anterior prostat. Dan menurut saya penentuan persentase volume tumor, meskipun bersifat subjektif, agak lebih mudah dilakukan dengan seluruh bagian pemasangan.

Gambar 5: Jaringan dalam parafin

Sebelum slide dibuat, jaringan prostat diawetkan dalam blok lilin parafin. Blok atas adalah sampel prostat yang diproses secara rutin; blok bawah adalah spesimen pemasangan utuh.

Gambar 6: Pemrosesan rutin

Ahli patologi meninjau setidaknya empat slide yang diproses secara rutin untuk mengevaluasi satu irisan seluruh kelenjar prostat.

Gambar 7: Teknik Pemasangan Utuh

Slide ini menunjukkan potongan kelenjar prostat utuh. Daerah kanker digambarkan oleh titik-titik merah. Huruf R, L, A, dan P berdiri untuk kanan, kiri, anterior (depan), dan posterior (belakang).

Langkah selanjutnya

Jelas, pasien yang menjalani prostatektomi radikal mengira itu akan menjadi prosedur kuratif. Apa yang Anda katakan padanya ketika laporan patologi menunjukkan margin positif?

JENGGOT: Kami memberi tahu dia bahwa hidupnya tidak berisiko untuk lima tahun ke depan, tetapi jika dia ingin bebas penyakit antara lima dan 10 tahun, peluangnya lebih baik jika dia menerima radioterapi lebih cepat daripada nanti. Ada tiga variabel yang berkorelasi dengan kegagalan biokimia setelah prostatektomi: penyakit T3, skor Gleason yang tinggi, dan margin bedah yang positif. Salah satu publikasi terbaik tentang ini berasal dari analisis gabungan dari hampir 2.000 pasien. Pasien dengan margin bedah positif satu setengah kali lebih mungkin mengalami kekambuhan biokimia.

WAGNER: Saya setuju dengan itu. Jika seorang pasien dengan penyakit berisiko tinggi keluar dari operasi dengan margin positif, saya katakan kepadanya bahwa kami akan menggunakan semua senjata yang kami miliki, dan kami akan mengambil pendekatan tim untuk mengalahkan kanker. Dan saya mengatakan kepadanya bahwa dia tidak mungkin meninggal karena kanker prostat. Studi menunjukkan bahwa sebagian besar pasien kanker prostat tidak meninggal karena penyakit tersebut, bahkan jika mereka memiliki margin positif atau penyakit ekstraprostatik.

Bagaimana Anda merawat pasien dengan margin bedah positif?

JENGGOT: Itu tergantung pada pasien. Kami menunggu minimal enam minggu setelah prostatektomi dan kemudian meminta pasien untuk menjalani MRI. Kami akan menentukan apakah PSA-nya berada pada level yang dapat dideteksi dan meninjau hasil MRI. Kami menunggu setidaknya 12 minggu setelah prostatektomi untuk memulai pengobatan dengan radiasi. Jika seorang pasien memiliki margin positif sederhana dan tumor yang terlihat cukup baik, dan PSA tidak terdeteksi setelah operasi dan levelnya tidak meningkat, kami mungkin memberinya radioterapi setelah 16 minggu, tetapi itu adalah keadaan yang tidak biasa di klinik kami. Kami cenderung melihat pasien berisiko tinggi dengan margin positif dan skor Gleason 8 dan lebih tinggi. Kami biasanya memberi mereka radioterapi yang dikombinasikan dengan hormon, terutama dalam kasus keterlibatan vesikula seminalis, PSA persisten, dan margin positif yang luas atau multipel.

Apakah Anda mengelompokkan pasien berdasarkan apakah PSA mereka turun ke tingkat yang tidak terdeteksi dan kemudian meningkat, atau apakah PSA tidak pernah menjadi tidak terdeteksi?

JENGGOT: Ya. Jauh lebih serius jika PSA Anda tidak pernah terdeteksi. PSA yang tidak terdeteksi dianggap 0,1 ng/ml atau kurang.

WAGNER: Jika PSA tidak pernah terdeteksi setelah operasi, itu mungkin berarti penyakit tersebut telah menyebar ke luar area prostat. Dan itu menimbulkan pertanyaan apakah pasien akan benar-benar mendapat manfaat dari radiasi. Jika PSA menjadi tidak terdeteksi dan kemudian mulai meningkat, saya pikir itu lebih mungkin menjadi kekambuhan lokal, kekambuhan kanker di tempat prostat dulu, terutama pada pasien dengan margin positif. Pasien-pasien itu hampir pasti akan mendapat manfaat dari radiasi pasca operasi.

Apakah Anda memperhitungkan jumlah margin positif?

WAGNER: Ya, tapi itu belum tentu pembuat keputusan. Kami juga memperhitungkan skor Gleason.

Apa yang Anda cari di MRI?

JENGGOT: Kami mencari bintik-bintik di mana prostat dulunya menyala atau membesar saat pasien diberi zat kontras. Kadang-kadang, kita akan melihat kekambuhan lokal yang jelas di dekat tempat uretra penis melekat pada leher kandung kemih selama operasi. Kadang-kadang, kita akan melihat jaringan prostat yang tertinggal setelah operasi; yang biasanya terjadi dengan prostatektomi robotik dan ahli bedah yang tidak berpengalaman. MRI juga menunjukkan berapa banyak vesikula seminalis yang tertinggal dan membantu dalam merencanakan pengobatan.

Seberapa sering MRI positif pasca operasi?

Jenggot: Dalam latihan kami, mereka positif sekitar 10% dari waktu.

Apakah Anda merekomendasikan MRI pada pasien dengan margin positif setelah operasi, Dr. Wagner?

WAGNER: Tidak, saya tidak. Saya cukup yakin bahwa tidak akan ada sisa jaringan, jadi pendekatan saya adalah memeriksa PSA pasca operasi. Pada pasien berisiko tinggi dengan margin positif, saya akan memeriksa PSA pasca operasi sedikit lebih awal dari tiga bulan, yang akan menjadi kerangka waktu standar. Jika PSA tidak terdeteksi, saya merasa nyaman menunggu setidaknya enam bulan - sampai pasien mendapatkan kembali fungsi kencingnya dan mungkin beberapa fungsi seksual, dengan asumsi dia aktif secara seksual sebelum operasi. Kemudian saya mengevaluasi kembali situasinya. Jika PSA-nya masih tidak terdeteksi tetapi dia berisiko tinggi untuk kambuh, saya akan merujuknya ke tim onkologi radiasi untuk membahas potensi kebutuhan radiasi.

Latihan Anda terdengar lebih konservatif daripada Dr. Beard's.

WAGNER: Untuk pasien berisiko rendah, saya lebih konservatif. Jika seseorang memiliki margin positif tetapi tumornya terbatas pada prostat, atau jika seseorang memiliki margin positif dan penyakit ekstraprostatik dalam jumlah terbatas, saya akan menunggu dan mengikuti PSA. Jika PSA terdeteksi, maka saya akan merujuk mereka ke radiasi.

Ketika datang ke pasien dengan margin positif dan penyakit T3 - kanker yang melampaui kapsul atau menyerang vesikula seminalis - saya merujuk mereka ke radiasi dalam waktu dekat. Seringkali mereka akan menjadi kandidat untuk terapi radiasi yang dikombinasikan dengan terapi hormon.

JENGGOT: Untuk pasien berisiko tinggi, praktik kami sebenarnya tidak jauh berbeda. Mereka mendapatkan terapi kombinasi dengan hormon setidaknya enam bulan - dua bulan sebelum radioterapi, dua bulan selama radioterapi, dan dua bulan setelahnya.

Pemikiran tradisional adalah bahwa radiasi setelah prostatektomi memperburuk disfungsi ereksi dan inkontinensia. Bisakah Anda mengomentari masalah-masalah itu?

JENGGOT: Saya pikir banyak yang kembali ke masa lalu, ketika teknologi tidak memberikan radiasi setepat sekarang. Sekarang dengan IMRT [terapi radiasi termodulasi intensitas] yang diberikan dengan hati-hati, saya melihat beberapa pasien yang mengalami komplikasi yang signifikan. Studi efek samping dari terapi radiasi mengungkapkan bahwa risiko masalah yang signifikan rendah. Orang-orang melakukannya dengan sangat baik sehubungan dengan kontinensi mereka. Fungsi ereksi adalah cerita yang sangat berbeda. Pria membutuhkan waktu dua tahun untuk benar-benar mengetahui apa yang terjadi dengan fungsi ereksi mereka setelah operasi, dan kami sering merawat pasien ini dengan hormon dan radioterapi selama periode tersebut.

WAGNER: Saya setuju. Alasan untuk menunggu setidaknya beberapa bulan sebelum memulai radiasi adalah agar pasien mendapatkan kembali kontinensia; yang biasanya memakan waktu tiga sampai enam bulan. Tapi setelah radiasi, inkontinensia urin bukanlah masalah besar. Mungkin ada iritasi urin, yang biasanya bersifat sementara. Saya memberi tahu pasien untuk mengharapkannya karena uretra dan kandung kemih menerima radiasi.

Mengenai disfungsi ereksi, jika mereka telah menjalani operasi dan mereka akan mendapatkan radiasi setelah itu, saya memberi tahu mereka bahwa mereka cenderung mengalami disfungsi ereksi permanen sehingga mereka akan sepenuhnya siap untuk itu.

Apa prognosis untuk seseorang yang menjalani radiasi pasca operasi karena margin bedah yang positif?

WAGNER: Sebuah studi retrospektif baru-baru ini benar-benar membandingkan kelangsungan hidup khusus kanker prostat pada pasien dengan margin positif yang menerima radiasi dengan mereka yang tidak. Seperti beberapa studi prospektif yang telah dilakukan, mereka menemukan peningkatan kelangsungan hidup khusus kanker prostat pada pasien yang menerima radiasi dalam waktu dua tahun setelah kekambuhan biokimia. Meskipun pasien memiliki waktu penggandaan PSA yang cepat, mereka mendapat manfaat dari radiasi. Sebagian besar dari mereka memiliki penyakit lokal dan bukan penyakit metastatik, meskipun PSA mereka berlipat ganda dengan cepat. Saya pikir studi ini dan yang lainnya mungkin mengubah beberapa pemikiran tentang apakah pasien harus mendapatkan radiasi lebih awal.

Jenggot: Ada sejumlah penelitian yang melihat pertanyaan ini. Mereka mengelompokkan hasil menurut beberapa faktor: Apakah PSA Anda tidak terdeteksi setelah operasi? Apakah skor Gleason Anda 8, 9, atau 10? Seberapa tinggi PSA Anda saat terapi radiasi dimulai? Orang-orang dengan margin positif yang memiliki hasil terbaik memiliki skor Gleason yang lebih rendah dan mendapat radiasi saat ILM mereka rendah.

Apakah medan radiasi berbeda untuk pasien yang menjalani radioterapi setelah prostatektomi versus pasien yang memilih radiasi sebagai pengobatan utama?

JENGGOT: Semar Group Sangat berbeda. Lapangan didasarkan pada gambar, dan sebelum prostatektomi, Anda harus melihat prostatnya. Ketika prostat hilang, tidak ada massa atau area pembesaran, yang Anda lihat adalah kandung kemih dan leher kandung kemih tempat prostat dulu berada. Jadi perencanaan medan radiasi menjadi jauh lebih rumit. Kami melihat apa yang ada di sana, melakukan pengukuran, dan mencoba membuat ulang apa yang telah dipotong. Kami melihat di mana marginnya positif. Kita bisa melihat di mana ada sisa vesikula seminalis. Tapi perencanaannya ketat.

WAGNER: Ya, pasti. Anda harus lebih khawatir tentang kandung kemih, karena sekarang ditarik ke dalam bidang Anda.

Jenggot: Saya akan mengizinkan volume kandung kemih tertentu untuk mendapatkan dosis radiasi tertentu, dan itu biasanya akan melebihi apa yang biasanya kami lakukan untuk pasien yang menerima terapi radiasi primer karena kandung kemih berada tepat di tempat prostat berada. Jadi bisa sangat menantang untuk mendapatkan radiasi yang cukup ke area tersebut untuk merawat kanker tanpa overdosis kandung kemih.

Ada komentar akhir?

GENEGA: Ahli patologi berusaha keras untuk menentukan apakah ada margin positif atau tidak. Tetapi memiliki margin positif tidak selalu berarti kanker pasien akan kambuh, bahkan jika dia tidak menjalani terapi radiasi. Banyak faktor lain yang harus dipertimbangkan, seperti ekstensi ekstraprostatik, skor Gleason, dan perubahan PSA.

JENGGOT: Manajemen kanker prostat membutuhkan pendekatan tim. Dengan bekerja bersama lintas spesialisasi, kami telah belajar bagaimana mengelola kejutan bedah dan hasil yang tidak terduga — dan bagaimana meningkatkan prognosis pasien sambil meminimalkan efek samping. Pasien harus optimis.

WAGNER: Saya setuju dengan rekan-rekan saya. Untuk pasien dengan margin positif, penting untuk menyadari bahwa hasil ini bukanlah hukuman mati. Ketika dirawat dengan benar, sebagian besar pasien kanker prostat bertahan dan menjalani kehidupan yang memuaskan.