Dua pakar mengkaji pro dan kontra dari praktik kontroversial ini
Selamat Datang Di Frozen Shoulder Pain, Di usia 40-an, produksi testosteron pria mulai melambat. Menurut beberapa perkiraan, kadar hormon ini turun sekitar 1% per tahun. Saat pria memasuki usia 50-an, 60-an, dan seterusnya, mereka mungkin mulai memiliki tanda dan gejala testosteron rendah. Ini termasuk berkurangnya gairah seks dan rasa vitalitas, disfungsi ereksi, penurunan energi, penurunan massa otot dan kepadatan tulang, dan anemia. Ketika parah, tanda dan gejala ini mencirikan suatu kondisi yang disebut hipogonadisme.
Para peneliti memperkirakan bahwa hipogonadisme memengaruhi dua hingga enam juta pria di Amerika Serikat. Namun itu adalah masalah yang kurang terdiagnosis, dengan hanya sekitar 5% dari mereka yang terkena dampak menerima pengobatan, menurut FDA. Memutuskan pasien mana yang harus menerima suplementasi testosteron terbukti sulit. Misalnya, ada sedikit konsensus tentang apa yang dimaksud dengan testosteron rendah. (The Endocrine Society menganggap pria memiliki testosteron rendah jika kadar darahnya kurang dari 300 ng/dl; beberapa dokter menetapkan tolok ukur lebih tinggi atau lebih rendah.) Selain itu, beberapa pria mungkin memiliki kadar testosteron dalam darah yang rendah tetapi tidak mengalami gejala apa pun. Dan beberapa studi besar dan acak tentang risiko jangka panjang atau manfaat suplementasi testosteron telah diselesaikan.
Salah satu perdebatan paling panas berpusat pada apakah testosteron memicu kanker prostat. Jika itu benar, kata beberapa ahli, lalu mengapa pria terkena kanker prostat saat mereka lebih tua, pada saat yang sama kadar testosteronnya menurun? (Lihat Gambar 1.) Yang lain menunjukkan fakta bahwa banyak pria dengan kanker prostat, terutama mereka dengan kanker stadium lanjut atau metastatik, menggunakan terapi hormon yang hampir menghentikan produksi testosteron untuk meredam penyakit. Di bawah pengaruh terapi hormon, tumor mengalami kemunduran. Jadi bukankah kebalikannya yang benar - bahwa memberikan testosteron pada pria akan mempercepat atau mendorong pertumbuhan tumor?
Gambar 1: Prevalensi kanker prostat versus kadar testosteron
SUMBER: Morgentaler A. Testosteron dan Kanker Prostat: Perspektif Sejarah tentang Mitos Modern. Urologi Eropa 2006;50: 935–39. PMID: 16875775.
Abraham Morgentaler, M.D., seorang profesor Kembarjitu bedah klinis asosiasi di Harvard Medical School dan direktur Men's Health Boston, berspesialisasi dalam mengobati kesulitan seksual dan reproduksi pria.* Dalam bukunya, Testosterone for Life, dia memuji manfaat suplementasi testosteron, termasuk peningkatan libido, suasana hati, kognisi, massa otot, kepadatan tulang, dan produksi sel darah merah. Dia juga berpendapat dalam buku, kutipan yang berikut, bahwa beberapa pria yang menderita kanker prostat dapat mengambil testosteron tanpa meningkatkan risiko kekambuhan kanker.
* Catatan editor: Dr. Morgentaler telah menerima dukungan dari perusahaan yang membuat terapi testosteron.
Banyak ahli yang dihormati menganjurkan pendekatan yang lebih konservatif: meresepkan testosteron dengan hemat sampai lebih banyak bukti meyakinkan menunjukkan kurangnya bahaya dalam jangka panjang, dan sampai penelitian menunjukkan pasien mana yang paling mungkin memperoleh manfaat yang signifikan. Salah satunya adalah Ian Thompson, M.D., ketua Departemen Urologi di University of Texas Health Sciences Center di San Antonio dan peneliti utama Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT).* Ia berbagi pandangannya tentang suplementasi testosteron dengan editor Harvard berikut kutipan buku tersebut.
*Catatan editor: Dr. Thompson telah menerima dukungan dari perusahaan yang membuat obat yang memengaruhi kadar testosteron dalam prostat dan perusahaan yang membuat tes diagnostik untuk kanker prostat.
Kutipan dari Testosteron untuk Kehidupan
Larangan tertua dan paling kuat terhadap terapi testosteron adalah penggunaannya pada pria yang sebelumnya didiagnosis menderita kanker prostat. Ketakutan adalah bahwa bahkan pada pria yang telah berhasil diobati untuk kanker prostat, peningkatan kadar testosteron berpotensi membuat sel kanker tidak aktif, atau tidur, bangun dan mulai tumbuh dengan cepat. Oleh karena itu, FDA mewajibkan semua produk testosteron untuk menyertakan peringatan bahwa terapi T [testosteron] dikontraindikasikan pada pria dengan riwayat kanker prostat sebelumnya.
Namun, sikap tentang hal ini berubah — dan berubah dengan cepat — hanya dalam beberapa tahun terakhir. Ada beberapa alasan untuk ini, termasuk evaluasi ulang yang sedang berlangsung terhadap kepercayaan lama bahwa meningkatkan konsentrasi testosteron adalah untuk kanker prostat seperti menuangkan bensin ke api atau memberi makan tumor yang lapar. Selain itu, semakin banyak pengakuan bahwa terapi T dapat memberikan manfaat penting bagi kualitas hidup pria, sehingga tindakan penyeimbangan medis yang rumit antara potensi risiko dan kemungkinan manfaat sedang bergeser.
Dorongan utama untuk mempertimbangkan terapi T pada pria bergejala dengan riwayat kanker prostat datang dari populasi besar pria yang telah dirawat karena kanker prostat selama 25 tahun terakhir. Banyak dari pria ini menderita kanker kecil atau tingkat rendah dan, setelah pengobatan, diyakinkan bahwa mereka telah sembuh dan tidak ada bekas kanker yang tersisa di tubuh mereka. Meskipun telah diberikan tagihan kesehatan yang bersih, mereka kemudian diberitahu bahwa mereka tidak dapat menerima terapi T. Karena para penyintas kanker prostat ini mempertanyakan dasar larangan terapi T, banyak dokter terpaksa mempertimbangkan kembali apakah argumen lama yang dipelajari dari mantan guru mereka masih masuk akal.
Sejumlah dokter mengatakan kepada saya bahwa mereka sesekali merawat pasien dengan testosteron meskipun faktanya mereka pernah dirawat karena kanker prostat di masa lalu. Orang pertama yang mempublikasikan pengalaman mereka melakukan hal ini adalah Drs. Joel Kaufman dan James Graydon, yang artikelnya muncul di Journal of Urology pada tahun 2004.
Dalam artikel ini, Drs. Kaufman dan Graydon menggambarkan pengalaman mereka dalam merawat tujuh pria dengan terapi T beberapa saat setelah pria ini menjalani prostatektomi radikal sebagai pengobatan untuk kanker prostat, dengan tindak lanjut terlama selama 12 tahun. Tidak ada pria yang mengembangkan kekambuhan kankernya. Segera setelah itu, ada makalah lain oleh sebuah kelompok dari Fakultas Kedokteran Universitas Case Western Reserve yang menggambarkan pengalaman serupa pada 10 pria dengan rata-rata tindak lanjut sekitar 19 bulan. Kemudian kelompok lain dari Baylor College of Medicine melaporkan hasil yang sama pada 21 pria.
Dalam semua laporan ini, tidak satu pun dari 38 pria yang diobati dengan testosteron mengalami kekambuhan kanker. Penting untuk ditekankan bahwa semua laporan ini hanya menyertakan laki-laki yang dianggap sebagai kandidat yang baik karena bagaimanapun juga mereka berisiko rendah untuk kambuh. Dan dalam beberapa kasus, durasi pria menerima terapi T relatif singkat. Tetapi meyakinkan bahwa tidak satu pun dari 38 pria yang menderita kanker prostat di masa lalu dan yang dirawat selama bertahun-tahun dengan testosteron telah mengembangkan kekambuhan kanker prostat.
Pengalaman yang meyakinkan ini didukung oleh pengalaman Dr. Michael Sarosdy yang dipublikasikan, yang melaporkan hasil terapi T pada kelompok 31 pria yang telah menerima pengobatan kanker prostat dalam bentuk biji radioaktif, yang disebut brakiterapi. Bentuk pengobatan yang kurang invasif ini tidak menghilangkan prostat, jadi secara teoritis ada kemungkinan bahwa sisa kanker mungkin masih ada. Dengan rata-rata lima tahun masa tindak lanjut pada pria ini, tidak satu pun dari 31 pria tersebut memiliki bukti kekambuhan kanker.
Jumlah pria yang dirawat dalam laporan ini masih sangat kecil - terlalu kecil bagi siapa pun untuk dapat berdiri dan menyatakan secara definitif, "Terapi testosteron aman pada pria yang telah dirawat karena kanker prostat." Tapi laporan ini setidaknya memberi kita beberapa perspektif tentang tingkat risiko terapi T pada pria yang dirawat karena kanker prostat. Minimal, sekarang mungkin untuk mengatakan bahwa ada bukti dari sejumlah penelitian kecil bahwa terapi T pada pria yang telah berhasil diobati untuk kanker prostat tampaknya tidak terkait dengan risiko kekambuhan kanker yang substansial selama beberapa tahun pertama. tahun pengobatan.
* * *
Saya ingin membuat beberapa poin terakhir untuk memberikan beberapa perspektif tentang cerita ini. Pertama, menjadi jelas bahwa meningkatkan kadar testosteron pada pria dengan riwayat kanker prostat tidak seperti menuangkan bensin ke api. Bahkan, dengan pengecualian penting dari pria yang telah menjalani perawatan hormonal untuk menurunkan kadar T mereka ke tingkat pengebirian, bukti terbatas menunjukkan bahwa peningkatan kadar T tidak banyak berpengaruh pada pertumbuhan kanker prostat.
Tentu saja, suatu hari studi baru mungkin menunjukkan bahwa ada risiko. Namun, tidak ada studi semacam itu yang mungkin muncul setidaknya selama lima hingga 10 tahun karena setidaknya butuh waktu lama untuk menilai apakah suatu pengobatan telah merangsang pertumbuhan kanker. Sampai saat itu, kita harus mengambil keputusan berdasarkan bukti yang tersedia, didukung oleh logika dan pengalaman. Untuk saat ini, saya merasa nyaman menjelaskan kepada pasien saya bahwa penggunaan terapi T pada pria dengan riwayat kanker prostat memerlukan "tingkat risiko yang tidak diketahui" tetapi penilaian saya adalah bahwa tingkat risiko ini kecil.
Kedua, penting untuk mengetahui bahwa meskipun Anda memiliki kadar testosteron yang rendah serta gejala kelelahan kronis, penurunan libido, dan disfungsi ereksi, tidak ada kepastian bahwa peningkatan kadar T akan meringankan gejala Anda. Mungkin ada alasan lain mengapa Anda merasa seperti ini. Selain itu, tidak ada manfaat yang diketahui dari terapi T jika kadar T tidak benar-benar rendah. Dengan demikian, keputusan untuk mencoba terapi T membutuhkan keseimbangan kemungkinan manfaat dengan kemungkinan risiko. Keputusan ini akan berbeda untuk setiap pria.
Ketiga, terapi T itu sendiri bukanlah pengobatan untuk kanker prostat. Meskipun [satu pasien] PSA turun dengan terapi T, fluktuasi nilai PSA adalah umum dan tidak ada kesimpulan yang harus diambil dari satu kasus.
Terakhir, penting bagi pria mana pun yang memiliki riwayat kanker prostat untuk mempertahankan sudut pandangnya tentang apa yang penting baginya. Bagi sebagian orang, cukup hidup dan merasa cukup sehat meski menjalani pengobatan kanker prostat. Menambahkan pengobatan yang dapat menimbulkan kecemasan tentang kanker mereka mungkin tidak sepadan dengan manfaat apa pun yang mungkin mereka alami sehubungan dengan seks, suasana hati, energi, atau vitalitas. Bagi orang lain, yang penting adalah hidup dengan baik. Bagi mereka, peningkatan kualitas hidup mungkin cukup penting untuk menghadapi tingkat risiko yang tidak diketahui, termasuk pengobatan yang masih belum mendapat persetujuan dari komunitas medis yang lebih luas.
BACA JUGA : Margin Bedah Positif Setelah Prostatektomi Radikal
Perspektif Dr. Thompson tentang penggantian testosteron
Kekhawatiran apa yang Anda miliki tentang resep testosteron untuk pria yang telah berhasil diobati untuk kanker prostat?
Jelas, suplemen testosteron memiliki efek yang bermanfaat bagi seseorang yang mengalami hipogonad dan menderita osteoporosis, kehilangan otot, disfungsi ereksi, dan masalah lainnya. Tidak diragukan lagi, jika tidak, pria sehat yang diberi pilihan untuk menggunakan testosteron atau tidak menggunakan testosteron lebih suka menggunakannya. Jadi, mengapa tidak meresepkan suplemen testosteron untuk pria hipogonad dan telah dirawat karena kanker prostat?
Nah, bayangkan dua pria penderita kanker prostat. Pria pertama menjalani biopsi 12-inti yang menunjukkan kanker hanya dalam persentase kecil dari satu inti, kanker yang dinilai sebagai Gleason 3 + 3. Dia menjalani beberapa biopsi sebelumnya, semuanya negatif, dan PSA-nya 2,5 ng. /ml, yang berada dalam kisaran normal. Biopsi pria kedua menunjukkan kanker di setiap inti di sisi kanan prostatnya, dengan grade Gleason 5 + 4. Kanker dapat dirasakan selama pemeriksaan colok dubur tetapi terbatas pada kapsul prostat. Keduanya telah menjalani perawatan.
Risiko pria pertama terkena kanker prostat progresif sangat, sangat rendah; kanker prostatnya mungkin bahkan tidak perlu diobati. Dalam kasusnya, risiko suplementasi testosteron rendah. Untuk pria kedua, yang memiliki penyakit berisiko sangat tinggi, Anda harus bertanya pada diri sendiri, "Bagaimana penggantian testosteron memengaruhi risiko kekambuhan penyakitnya?" Nah, beberapa penelitian berkualitas tinggi telah menunjukkan bahwa pria dengan penyakit berisiko tinggi yang telah menjalani radiasi sinar eksternal atau pembedahan dan kemudian menjalani terapi kekurangan androgen meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit mereka. Dan itu menunjukkan bahwa suplementasi testosteron akan meningkatkan risiko kekambuhan penyakitnya.
Bagaimana itu bisa terjadi? Testosteron dapat mengaktifkan kembali penyakit yang ada. Atau, jika pasien mendapat radiasi pancaran eksternal, tidak semua jaringan menjadi fibrotik. Beberapa epitel normal, lapisan sel yang melapisi prostat, akan bertahan, dan epitel normal itu berisiko menjadi kanker.
Jadi Anda tidak akan meresepkan testosteron untuk pasien yang menderita kanker prostat kecuali kasusnya seperti pasien pertama yang Anda jelaskan?
Maksud saya adalah kita tidak bisa membuat pernyataan yang luas dan umum. Hanya karena kami tidak tahu apakah itu berbahaya, kami tidak dapat menganggap itu aman. Untuk pria dengan risiko kekambuhan penyakit yang sangat rendah yang mengalami gejala serius hipogonadisme, mungkin tidak apa-apa. Tetapi gejala seperti "Saya tidak seaktif dan sekuat saya pada usia 18 tahun" tidak cukup untuk membenarkan testosteron tambahan. Jika Anda menerapkan standar itu, setiap pria yang lebih tua akan mengalami hipogonad secara klinis.
Juga, mari kita lihat kadar testosteron. Beberapa orang mengatakan bahwa ambang testosteron rendah adalah di bawah 250 ng/dl, tetapi orang lain menggunakan angka yang berbeda. Dari mana angka-angka itu berasal?
Dan apa lagi yang terjadi di dalam tubuh? Ada perbedaan dari satu orang ke orang berikutnya dalam bagaimana testosteron digunakan. Dan interaksi androgen lain dan reseptor androgen sangat bervariasi. Tes medis apa lagi yang memiliki kisaran "normal" sebesar 250 ng/dl hingga 1.250 ng/dl? Dan kemudian ada fakta bahwa variasi hasil tes dari satu lab ke lab berikutnya sangat besar. Itu sebabnya saya tidak yakin bahwa ada tes darah yang dapat Anda lakukan untuk secara tegas melabeli seseorang sebagai hipogonadal biokimia.
Apakah Anda memiliki pasien yang menjalani terapi testosteron?
Saya tidak memiliki banyak pasien yang menjalani penggantian androgen. Jika saya pikir seseorang mungkin membutuhkannya, saya merujuknya ke ahli endokrin yang akan menangani kondisinya. Mengelola hipogonadisme adalah masalah yang sangat rumit. Faktanya, seorang ahli endokrin yang berspesialisasi dalam hipogonadisme sering kali mendapatkan sampel darah setiap setengah jam selama dua jam, mengumpulkannya, dan kemudian menjalankan kadar testosteron. Membaca satu kali tidak cukup.
Ya, akan ada beberapa kasus yang jelas di kedua sisi - pria dengan risiko kanker prostat Kembarjitu yang sangat rendah yang tidak akan meninggal karena penyakit itu bahkan jika penyakit itu berkembang, dan pria yang menderita kanker prostat dan memiliki risiko yang sangat tinggi dari kekambuhan. Tapi bagaimana dengan pria di tengah? Sekali lagi, hanya karena kami belum membuktikan bahwa suplemen testosteron berbahaya, bukan berarti kami harus meresepkannya.
Jadi apa kekhawatiran terbesar Anda?
Kekhawatiran terbesar saya adalah, dengan data yang sangat sedikit, kami berasumsi bahwa penggantian androgen aman. Kami tahu bahwa studi yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini akan membutuhkan ribuan pasien; mereka bahkan belum memulai. Kita hanya perlu melihat sejarah — penggantian hormon pada wanita — untuk melihat kesalahan asumsi bahwa penggantian hormon itu aman dan efektif. Kita hidup di era pengobatan berbasis bukti; bahwa kami menerima data saat ini dan kemudian berpotensi membahayakan pasien kami sepertinya tidak masuk akal hari ini.